Colonoscopia con doble antiagregación: lesión sésil de 20 mm en colon derecho
Mujer de 71 años con infarto miocárdico hace cuatro meses tratado con stent farmacoactivo, en ácido acetilsalicílico 100 mg y clopidogrel 75 mg diarios, con doble antiagregación programada a 12 meses. Se solicita primera colonoscopia por prueba inmunoquímica fecal positiva (350 ng/mL) realizada hace ocho semanas; refiere astenia y heces oscuras intermitentes. Hb 11.2 g/dL, ferritina 15 ng/mL, creatinina 0.9 mg/dL, clase funcional I, sin angina ni disnea. Se programa colonoscopia electiva con preparación dividida de polietilenglicol 4 L, adecuada. En el colon derecho se identifica una lesión sésil de 20 mm, no deprimida, de superficie granular homogénea (LST-G), sin ulceración, sin convergencia de pliegues ni signos de invasión profunda; el resto de la exploración es normal. No hay síntomas obstructivos, sangrado activo ni anemia grave que obligue a transfusión. El cardiólogo tratante puede ser contactado el mismo día.
1. ¿Realiza el procedimiento ahora y con qué esquema de antiagregación?
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El riesgo de sangrado de la colonoscopia diagnóstica es mínimo, mientras que suspender la doble antiagregación a los cuatro meses de un stent farmacoactivo expone a trombosis (riesgo máximo en los primeros seis meses). Por tanto: no se suspende ningún antiagregado para el estudio endoscópico.\n\nEl problema real aparece al plantear la resección. Debe clasificarse el procedimiento: la polipectomía con asa fría de una lesión sésil se considera de bajo riesgo hemorrágico y puede realizarse manteniendo ambos fármacos; una resección con electrocauterio extensa o una disección submucosa se consideran de alto riesgo y requieren discusión con cardiología (habitualmente mantener el ácido acetilsalicílico y valorar suspender clopidogrel 5 días).\n\nCon una lesión de 20 mm LST-G, sin signos de invasión y con anemia leve (Hb 11.2), la conducta razonable es explorar, caracterizar y tatuar la lesión, y programar la resección por asa fría en la misma sesión si es técnicamente factible, o diferirla dos meses hasta completar el esquema antiagregado si se prevé una técnica de alto riesgo. Lo que no es aceptable es diferir el diagnóstico varios meses sin caracterizar la lesión.
2. ¿Qué técnica de resección elige y qué debe evitar?
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Para una LST-G de 20 mm en colon derecho, el asa fría fragmentada (piecemeal) o la resección mucosa endoscópica con asa fría es la primera opción: el colon derecho tiene pared delgada y el riesgo de sangrado tardío y de síndrome postpolipectomía aumenta con el electrocauterio, sobre todo en pacientes antiagregados.\n\nPuntos de decisión: (1) si hay signos de invasión profunda (depresión central, ulceración, convergencia de pliegues, pérdida del patrón mucoso) o componente no granular elevado, se debe sospechar carcinoma y no fragmentar: biopsias dirigidas y valoración quirúrgica; (2) no se debe biopsiar de rutina una lesión claramente benigna destinada a resección, porque la fibrosis dificulta el procedimiento; (3) el asa caliente solo tiene ventaja en lesiones pediculadas grandes con vaso grueso; (4) marcar con tinta el sitio y realizar retroflexión en el ciego para detectar lesiones ocultas.\n\nEl objetivo es la resección completa en bloque si es posible; en la resección fragmentada debe documentarse el número de fragmentos y la certeza de resección macroscópica, y remitir los especímenes por separado.
3. ¿Cuál es el plan de seguimiento y cómo maneja la anemia?
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Tras una resección fragmentada de una lesión ≥20 mm, el riesgo de recidiva local es alto (cercano al 20-30%), por lo que se recomienda colonoscopia de control a los 3-6 meses del procedimiento índice, con revisión de la cicatriz y biopsias si hay duda, y luego intervalos escalonados según hallazgos. Si la resección hubiera sido en bloque con márgenes libres y anatomía patológica benigna, el intervalo se amplía al esquema de vigilancia habitual.\n\nLa anemia ferropénica (Hb 11.2, ferritina 15) obliga a reposición de hierro, preferiblemente intravenosa si hay intolerancia oral o mala absorción, y a verificar la respuesta con hemograma y ferritina a las 8-12 semanas. Si la anemia persiste pese a la resección completa y a la reposición adecuada, hay que completar el estudio con cápsula endoscópica o videocápsula de colon según disponibilidad, y revisar la calidad de la preparación.\n\nFinalmente, coordinar con cardiología la duración total de la doble antiagregación y documentar la decisión en el expediente, porque condiciona el momento de cualquier procedimiento endoscópico futuro.