Necrosis pancreática infectada: cuándo operar y por qué vía
Hombre de 52 años con pancreatitis aguda biliar (litiasis vesicular, ALT 180 U/L, bilirrubina 2.1 mg/dL sin dilatación de la vía biliar) que evoluciona con falla orgánica persistente: PaO2/FiO2 220 con cánula nasal de alto flujo, creatinina 2.2 mg/dL sin respuesta a líquidos y norepinefrina a dosis bajas durante más de 48 horas. Al día 22 presenta fiebre de 38.8 °C, leucocitos 19 000/mm³, PCR 280 mg/L y deterioro respiratorio progresivo. La tomografía contrastada muestra una colección necrótica de 12 cm en la transcavidad de los epiplones y el retroperitoneo, con burbujas de gas en su interior, en contacto íntimo con la pared gástrica. Está en ayuno con nutrición parenteral desde el día 5 por íleo prolongado. No hay datos de colangitis, la bilirrubina es 1.4 mg/dL y el colédoco mide 6 mm.
1. ¿Cuál es la conducta inicial ante la sospecha de necrosis infectada?
Read the worked answer
El gas dentro de la colección necrótica, junto con fiebre, leucocitosis y deterioro, establece el diagnóstico clínico de necrosis infectada, que es la principal causa de muerte tardía en pancreatitis aguda grave. La primera decisión es no operar de inmediato: el abordaje abierto temprano se asocia a mayor mortalidad que la estrategia escalonada.\n\nEl esquema es: (1) antibiótico intravenoso con cobertura de gramnegativos y anaerobios, habitualmente un carbapenémico (meropenem) o una combinación con metronidazol, ajustado a la función renal y a cultivos cuando se obtengan; (2) drenaje de la colección en las primeras 24-48 horas, porque el antibiótico no penetra adecuadamente en la necrosis; (3) necrosectomía diferida solo si el paciente no mejora tras 72 horas de drenaje adecuado.\n\nEl momento ideal para el drenaje es a partir de la cuarta semana de evolución, cuando la colección está encapsulada; este paciente ya está en el día 22 y tiene una colección bien delimitada con pared visible, por lo que es drenable.
2. ¿Qué vía de drenaje prefiere y cómo decide si escalar a necrosectomía?
Read the worked answer
La elección depende de la anatomía. En una colección que abomba la pared gástrica, la cistogastrostomía endoscópica con prótesis de aposición luminal (LAMS) es la vía preferida: acceso directo, pocas complicaciones, posibilidad de ampliar el orificio y hacer necrosectomía endoscópica directa con irrigación. Si la colección se extiende al flanco o a la fosa ilíaca sin contacto con la pared gástrica o duodenal, se prefiere el drenaje percutáneo retroperitoneal. La vía quirúrgica (necrosectomía retroperitoneal videoasistida) queda como rescate.\n\nCriterios de escalamiento: falta de mejoría clínica (fiebre persistente, leucocitosis, falla orgánica) 72 horas después de un drenaje adecuado, o necrosis sólida que no drena por las prótesis. En ese momento se realiza necrosectomía endoscópica o quirúrgica, siempre diferida.\n\nHay que vigilar complicaciones del drenaje: sangrado por seudoaneurisma de la arteria gástrica o esplénica (realizar TC antes del acceso), fuga y migración de prótesis. Si hay sangrado digestivo tras el drenaje, la angiografía es prioritaria.
3. ¿Qué hacer con la nutrición, la vía biliar y la vesícula?
Read the worked answer
La nutrición parenteral prolongada no es la mejor opción: la nutrición enteral temprana (por sonda nasoyeyunal si el íleo gástrico lo impide) mantiene la barrera intestinal, reduce translocación bacteriana e infecciones, y se asocia a menor mortalidad que la parenteral en pancreatitis grave. Debe intentarse el paso a enteral, incluso con el drenaje colocado, en cuanto el íleo lo permita.\n\nSobre la vía biliar: no está indicada la CPRE. No hay colangitis ni obstrucción persistente (bilirrubina 1.4 mg/dL, colédoco 6 mm). La CPRE de rutina en pancreatitis biliar sin obstrucción aumenta complicaciones sin beneficio.\n\nLa vesícula debe tratarse, pero no durante la fase necrótica: la colecistectomía se difiere hasta la resolución del componente inflamatorio y la mejoría clínica, idealmente en las primeras 6-8 semanas, para prevenir la recurrencia. Si el paciente no fuera candidato quirúrgico, se consideraría esfinterotomía endoscópica como alternativa de prevención. La decisión de operar la vesícula debe individualizarse y no debe retrasar el alta por más tiempo del necesario.