Colitis ulcerosa aguda grave que no responde al tercer día de esteroide
Mujer de 28 años con colitis ulcerosa extensa diagnosticada hace dos años, en mesalazina 4.8 g/día y en remisión hasta hace tres semanas, cuando inicia 10 evacuaciones sanguinolentas al día con urgencia nocturna, dolor abdominal cólico y fiebre de 37.8 °C. TA 100/60 mmHg, FC 108 lpm, Hb 8.2 g/dL, VSG 58 mm/h, PCR 48 mg/L, albúmina 2.6 g/dL, creatinina 0.8 mg/dL, potasio 3.2 mEq/L. Ingresa con hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas, enoxaparina profiláctica y reposición de electrolitos. Al tercer día persiste con 6 evacuaciones sanguinolentas, PCR 55 mg/L y Hb 7.9 g/dL; la radiografía de abdomen muestra un colon transverso de 7 cm, sin megacolon. Coprocultivo negativo, toxina de Clostridioides difficile pendiente. No ha recibido antibióticos en los últimos tres meses y nunca ha usado biológicos.
1. ¿Cómo estratifica la gravedad y qué indican los datos del tercer día?
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Al ingreso cumple criterios de colitis ulcerosa aguda grave (Truelove y Witts modificados): más de 6 evacuaciones sanguinolentas al día, fiebre, taquicardia, anemia y VSG elevada. Es una urgencia médica que requiere hospitalización, esteroide intravenoso y evaluación conjunta con cirugía desde el primer día.\n\nEl dato decisivo es la evaluación al tercer día de esteroide: los criterios de Travis (más de 8 evacuaciones o PCR >45 mg/L) predicen fracaso al esteroide y necesidad de colectomía. Aunque el número de evacuaciones bajó a 6, la PCR subió a 55 mg/L, lo que la coloca en el grupo de mal pronóstico y obliga a plantear terapia de rescate o cirugía sin esperar más.\n\nOtros marcadores de mal pronóstico que deben registrarse: albúmina 2.6 g/dL, Hb que desciende, hipopotasio, fiebre persistente y ausencia de mejoría clínica global. La decisión no puede basarse solo en el número de deposiciones.
2. Antes de iniciar rescate, ¿qué debe descartar y qué medidas de soporte ajusta?
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Antes de escalar hay que descartar dos causas infecciosas que imitan o agravan un brote: Clostridioides difficile (solicitar toxina y PCR; si es positivo, vancomicina oral o fidaxomicina, y no se debe atribuir todo el cuadro a la colitis) y citomegalovirus, especialmente con fiebre y PCR elevada; el método es sigmoidoscopia flexible sin preparación con biopsias para inclusiones virales y CMV DNA en tejido o sangre. Una sigmoidoscopia también confirma la gravedad endoscópica y descarta megacolon, sin riesgo de perforación si se hace con insuflación mínima.\n\nSoporte: mantener tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (el riesgo trombótico supera al hemorrágico), transfundir si Hb <7 g/dL o si hay inestabilidad, corregir potasio y magnesio, evitar loperamida, opioides y AINE, y mantener nutrición oral si la tolera. No se recomienda antibiótico empírico de rutina si no hay infección documentada. Vigilancia diaria de abdomen, electrolitos y hemograma.
3. ¿Qué opciones de rescate existen y cuándo se decide la colectomía?
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Las dos opciones de rescate son infliximab 5 mg/kg (esquema 0, 2 y 6 semanas, con dosis acelerada o 10 mg/kg si hay mal pronóstico) y ciclosporina 2 mg/kg IV en infusión continua con monitorización de niveles y de función renal. Se elige según experiencia del centro, contraindicaciones y preferencia; en pacientes sin exposición previa a biológicos, ambos son eficaces. Antes de iniciar infliximab conviene descartar tuberculosis latente y hepatitis B, aunque en este contexto de urgencia no se retrasa el rescate por pruebas diferibles.\n\nSe evalúa respuesta a las 48-72 horas y a los 4-7 días. Si no hay mejoría clínica ni descenso de PCR a las 72 horas, o si aparece deterioro (dilatación colónica, perforación, hemorragia masiva), la indicación es colectomía total con ileostomía terminal, sin intentar más escalamientos. La cirugía no debe plantearse como fracaso del tratamiento médico: la demora quirúrgica es la principal causa de mortalidad.\n\nTras el alta, si responde al rescate, se planifica el mantenimiento con el fármaco elegido y se discute la duración de la terapia; la mesalazina no es suficiente en enfermedad extensa de curso grave.