Ictus isquémico subagudo con aspiración silenciosa: prioridades y anticoagulación
Varón de 68 años con hipertensión y fibrilación auricular paroxística sin anticoagulación, que presenta ictus isquémico en territorio de la arteria cerebral media izquierda confirmado por TC a las 5 horas del inicio; no recibió trombólisis por presentación tardía. En el día 12 el NIHSS es 9: hemiparesia derecha con fuerza 2/5 en miembro superior y 3/5 en miembro inferior, hemianopsia homónima derecha, afasia de Broca leve con comprensión conservada, disfagia con aspiración silenciosa documentada por videofluoroscopia y discreta negligencia sensitiva. Barthel de 35 puntos, permanece más de 20 horas al día en cama y no se ha iniciado profilaxis de tromboembolia venosa. Vive solo en un segundo piso sin ascensor; una hija disponible a 40 minutos. No se ha evaluado el estado de ánimo. Glucemia 110 mg/dL, TFG 68, peso 82 kg.
1. Priorice el plan de rehabilitación de las próximas dos semanas: qué componentes abordaría primero, con qué intensidad y qué puede esperar.
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Razonamiento. Con NIHSS 9 y Barthel 35 el pronóstico funcional depende menos de la hemiparesia que de las complicaciones evitables. Ordeno por riesgo vital y por reversibilidad:
- Vía aérea y nutrición. La aspiración silenciosa es la amenaza inmediata; ninguna sesión motora compensa una neumonía por aspiración.
- Movilización precoz. Más de 20 h en cama alimenta TVP, neumonía, delirium y úlceras. Sedestación al borde de la cama, transferencias y bipedestación asistida desde el primer día, en sesiones de 30-45 min dos veces al día, con control de tensión arterial y saturación; no hace falta esperar a la semana 4.
- Profilaxis tromboembólica (ver tercera pregunta): debe resolverse antes de intensificar la movilidad.
- Hemianopsia y negligencia. Entrenamiento de barrido visual y seguridad en transferencias; sin esto el riesgo de caída anula el beneficio motor.
- Afasia. Terapia del lenguaje específica 3-5 sesiones semanales; la comprensión conservada permite instrucciones escritas.
- Cribado de depresión con PHQ-9 hacia la semana 2-4: la apatía post-ictus se confunde con falta de motivación y responde a tratamiento.
Intensidad realista: el objetivo a dos semanas no es marcha comunitaria sino transferencia segura con una ayuda, control de tronco y valoración del domicilio (segundo piso, barandilla, cuidador). La hija debe entrar en el entrenamiento desde el inicio, no al alta.
2. ¿Cómo manejaría la disfagia y con qué criterios plantearía una gastrostomía en este paciente?
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Interpretación del hallazgo. La videofluoroscopia mostró aspiración sin reflejo tusígeno: el paciente no tose, por lo que la clínica (fiebre, crepitantes) aparece tarde. El riesgo de neumonía es alto y asintomático al inicio.
Manejo escalonado en las primeras 1-2 semanas:
- Consistencias modificadas según lo que la fluoroscopia tolere (líquidos tipo néctar, sólidos blandos), con volumen pequeño y supervisión en todas las comidas, no solo en terapia.
- Maniobras posturales (mentón al pecho, cabeza rotada al lado sano) y deglución con esfuerzo; ejercicios de fuerza lingual y de apertura esofágica superior.
- Higiene oral dos veces al día: es el factor que más reduce neumonía por aspiración en este perfil.
- Sonda nasogástrica temporal si la ingesta oral no cubre más del 50 % de los requerimientos calóricos o hay pérdida de peso.
Criterios para gastrostomía: aspiración persistente pese a manejo y rehabilitación bien hechos durante 4 semanas, neumonía recurrente, desnutrición progresiva o imposibilidad de cubrir requerimientos por vía oral. En la semana 2 este paciente no los cumple: la disfagia post-ictus mejora en muchos casos y una gastrostomía precoz retira estímulo para la recuperación. Programaría reevaluación fluoroscópica a las 2 semanas y decisión compartida con la familia si no hay mejoría.
3. Anticoagulación y profilaxis de tromboembolia venosa: ¿qué decide y cómo condiciona el plan motor?
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El error frecuente es sumar las dos cosas. Con fibrilación auricular e ictus reciente, este paciente necesita anticoagulación terapéutica; añadir además heparina de bajo peso molecular profiláctica solo aumenta el riesgo hemorrágico sin beneficio adicional. La profilaxis farmacológica se reserva para el intervalo en que aún no está anticoagulado.
Momento de inicio: depende del tamaño del infarto y del riesgo de transformación hemorrágica. En infartos no extensos con TC sin sangrado, el inicio suele situarse entre los días 4 y 14; en infartos extensos o con transformación se difiere más. No es una decisión de rehabilitación en solitario: se consensúa con neurología y cardiología.
Implicaciones para el plan motor:
- Mientras no esté anticoagulado, movilización precoz más compresión neumática intermitente o medias de compresión, y evitar inyecciones intramusculares.
- Con anticoagulación terapéutica la rehabilitación no se contraindica, pero se extreman la prevención de caídas, el uso de andador estable y la protección cefálica: una caída con traumatismo craneal en un paciente anticoagulado es un evento grave.
- Documentar el equilibrio riesgo-beneficio en la historia y fijar fecha de control de INR si se usa antagonista de vitamina K.