Amputación transtibial por pie diabético: nivel funcional y prescripción protésica
Mujer de 58 años con diabetes tipo 2 de 22 años de evolución, retinopatía proliferativa tratada con fotocoagulación, neuropatía periférica y enfermedad renal crónica estadio 3b (TFG 38). Amputación transtibial derecha hace 6 semanas por infección de pie diabético con osteomielitis; herida cerrada, muñón de 14 cm bajo la rodilla, cilíndrico, sin neuroma doloroso, con edema residual moderado. IMC 33, HbA1c 8.9 %. Vive en casa de dos plantas con cuatro escalones en la entrada y baño sin adaptar. Antes de la amputación caminaba en la comunidad con bastón para ir al mercado y a la iglesia; nunca ha usado prótesis. Tensión arterial 148/86, extensores de rodilla 4/5, control de tronco bueno, visión conservada en ojo izquierdo, pie contralateral con deformidad en garra y pérdida de sensibilidad protectora pero sin úlceras.
1. Estime el nivel funcional probable (K-level) y justifique la prescripción de encaje, suspensión, pie y rodilla.
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El K-level se asigna por potencial, no por el estado de la semana 6. Los criterios combinan marcha previa, motivación, comorbilidades y capacidad cardiovascular:
- Caminaba en la comunidad con bastón y quiere volver al mercado y a la iglesia: eso es potencial K2-K3.
- En contra de un K3-4: edad, IMC 33, nefropatía, neuropatía y amputación reciente.
Conclusión razonada: prescribir para K2 con opción de ascenso a K3 si progresa; no sobredimensionar el componente (aumenta peso, costo y riesgo de caída) ni infravalorar (condena a uso domiciliario).
Componentes:
- Encaje: contacto total, diseño transtibial con soporte rotuliano y escotadura posterior; liner de gel con sellado o silicona, dada la neuropatía y la fragilidad cutánea.
- Suspensión: sellado o válvula con manga; la correa de muslo solo si falla la suspensión por volumen cambiante.
- Pie: SACH o pie flexible de respuesta dinámica básica. El pie de almacenamiento de energía no está indicado con este nivel de actividad y peso; no aporta beneficio funcional medible.
- Rodilla: no aplica (transtibial).
- Ortesis y calzado: adaptación del calzado, no tacón, suela antideslizante.
Registrar la prescripción con objetivos funcionales medibles y fecha de reevaluación a 4-6 semanas.
2. ¿Qué haría antes de entregar el encaje definitivo y cómo prepararía el muñón y las comorbilidades?
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Principio: un encaje definitivo medido sobre un muñón con edema cambiante se convertirá en un encaje que roza, ulcera y se abandona. La secuencia importa más que el modelo de prótesis.
Antes de la medición:
- Control del edema con vendaje elástico o liner de compresión de forma sistemática, no intermitente; cuantificar el perímetro del muñón en puntos fijos dos veces por semana. Se mide cuando el volumen se estabiliza (habitualmente 4-8 semanas postquirúrgicas, más en esta paciente por el edema residual).
- Cicatriz y piel: masaje, cuidado de la herida, revisión diaria; con HbA1c 8.9 % la cicatrización es lenta y el riesgo de infección mayor.
- Control glucémico y de tensión arterial: coordinar con endocrinología y nefrología; la nefropatía condiciona la carga proteica y la fatiga.
- Fortalecimiento de extensores de rodilla, abductores de cadera y extensores de tronco, más entrenamiento de equilibrio en barras paralelas.
- Prótesis de prueba (pylon) para entrenamiento de marcha y para que la paciente compruebe expectativas.
- Prevención de caídas y entrenamiento de los cuatro escalones de entrada antes de decidir si necesita rampa.
Entregar el encaje definitivo solo tras tolerancia progresiva de 2-4 horas diarias sin lesiones cutáneas objetivables.
3. ¿Cómo abordaría el miembro contralateral y qué plan educativo priorizaría?
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El pie contralateral es el punto más vulnerable. Deformidad en garra más pérdida de sensibilidad protectora significa que ya hay presión anormal en cabezas metatarsianas, y la amputación de un lado multiplica la carga sobre el otro: la pérdida del miembro contralateral es la complicación que más teme este perfil de paciente.
Medidas concretas:
- Evaluación vascular (pulsos, índice tobillo-brazo) y clasificación de riesgo de pie diabético; derivación a podología para descarga y quiropodia.
- Calzado terapéutico extraprofundo con plantilla de descarga; nunca caminar descalza, ni siquiera dentro de casa.
- Inspección diaria de la planta con espejo o por la hija; educación en signos de alarma (enrojecimiento, calor, ampolla, secreción).
- Hidratación de la piel sin aplicar entre los dedos; corte recto de uñas o derivación si hay riesgo.
Educación priorizada para la paciente y la familia:
- Reconocer el riesgo del pie sano como parte del mismo proceso, no como algo separado.
- Control glucémico y de peso como tratamiento de la enfermedad de base.
- Rutina de inspección y cuidado del muñón (qué hacer si aparece una ampolla).
- Uso seguro de la prótesis en casa y en escaleras; qué hacer si el encaje deja de ajustar.
- Señales de infección urinaria o respiratoria, frecuentes en esta población y causa de abandono protésico.
Fijar controles a 1, 3 y 6 meses con registro de horas de uso y de lesiones cutáneas.