Presión familiar y límites de camas: ingreso a rehabilitación intensiva en una anciana con delirium
Mujer de 79 años, viuda, con artroplastia parcial de cadera por fractura subcapital desplazada hace 5 días. Antecedente de deterioro cognitivo leve y polifarmacia con 9 fármacos, entre ellos una benzodiacepina de vida media larga. Presenta delirium hipoactivo con fluctuación del alerta. Barthel previo 85, actual 30. La unidad de rehabilitación tiene 12 camas con 10 ocupadas y exige como criterio de ingreso tolerar 3 horas diarias de terapia, contar con cuidador identificado y ausencia de delirium activo. La familia exige el ingreso “hasta que camine sola”. Dos hijas disponibles pero trabajan; una tiene lumbalgia. La paciente alterna momentos en que dice querer irse a su casa con otros en que pide que decidan sus hijas. Geriatría propone alta a domicilio con hospitalización a domicilio y terapia ambulatoria. La aseguradora autorizó 12 sesiones ambulatorias.
1. ¿Cuál es su decisión sobre el ingreso a la unidad y cómo justifica los criterios utilizados?
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Decisión: no ingresar hoy, con reevaluación documentada. No es una decisión de conveniencia por la ocupación de camas, aunque el dato exista y deba reconocerse con transparencia.
Razonamiento por criterios:
- Delirium activo: la unidad exige ausencia de delirium y esta paciente lo tiene, hipoactivo y fluctuante. Un delirium no tratado reduce la tolerancia a la terapia, aumenta el riesgo de caída y de muerte; ingresar ahora sería trasladar el problema, no resolverlo.
- Tolerancia de 3 horas: con Barthel 30 y somnolencia fluctuante no se cumple; ocupar una cama escasa en ese estado desplaza a un candidato que sí puede beneficiarse.
- Cuidador: las hijas trabajan y una tiene limitación lumbar; el criterio no está garantizado al alta y debe resolverse antes, no después.
- Alternativa equiparable: hospitalización a domicilio más 12 sesiones ambulatorias cubre el periodo crítico si se corrige el delirium y se asegura el domicilio.
Marco ético: los criterios deben ser explícitos, aplicados por igual y auditables; la presión familiar no los modifica, pero la respuesta debe ofrecer un plan concreto y una fecha de reevaluación, no una negativa seca. Registrar la conversación y los motivos.
2. Evalúe la capacidad de decisión de la paciente y el papel de la familia en esta situación.
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La capacidad es una valoración funcional, específica para la decisión y fluctuante en el tiempo. No se deduce del diagnóstico ni de la edad ni del test de Mini-Mental.
Componentes a evaluar (modelo de cuatro habilidades):
- Comprender la información relevante sobre las opciones (unidad de rehabilitación, domicilio con apoyo, residencia).
- Apreciar las consecuencias de cada opción para su propia vida.
- Razonar comparando alternativas.
- Expresar una elección estable.
Aplicación al caso: con delirium hipoactivo y respuestas contradictorias en la misma entrevista, no hay elección estable ni apreciación fiable; hoy no es competente para decidir la disposición. No se debe obtener un consentimiento ni un alta voluntaria en estas condiciones.
Conducta:
- Tratar el delirium (retirar la benzodiacepina, revisar anticolinérgicos, hidratación, sueño, movilización, orientación, gafas y audífonos) y reevaluar la capacidad en 48-72 horas, con entrevista estructurada y en presencia de un acompañante si la paciente lo desea.
- Las hijas actúan como apoyo y, solo si la incapacidad persiste, como representantes; su función es interpretar los valores previos de la paciente, no imponer los propios (“hasta que camine sola” no es una preferencia de la paciente ni un objetivo clínico realista).
- Si recupera capacidad, su deseo de volver a casa tiene peso decisivo y debe incorporarse al plan.
Dejar constancia escrita de la evaluación, de los participantes y del plan acordado.
3. Diseñe el plan de alta y los indicadores de calidad con los que verificará el resultado.
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Plan de alta por componentes:
- Delirium y medicación: conciliación completa, suspensión de la benzodiacepina con pauta descendente si procede, revisión de anticolinérgicos y de la analgesia; evitar opioides innecesarios y fármacos con riesgo de caída.
- Prevención de luxación de la artroplastia parcial: instrucciones de posiciones prohibidas (flexión de cadera mayor de 90 grados, rotación interna, aducción cruzada), cuñas de abducción, altura de sillas y WC, uso de andador.
- Movilidad y seguridad en casa: barras en el baño, iluminación nocturna, retirada de alfombras, cama a altura adecuada; entrenamiento de transferencias con la cuidadora antes del alta.
- Tromboprofilaxis y prevención de caídas según pauta del servicio quirúrgico, con revisión en la primera semana.
- Aprovechamiento de las 12 sesiones ambulatorias: coordinarlas con transporte, fijar fechas por escrito y anticipar el agotamiento de la cobertura para no dejar la rehabilitación a medias; solicitar extensión con informe funcional en la sesión 8, no en la 12.
- Cuidadoras: turnos concretos entre las hijas, apoyo de ayuda a domicilio, plan de respiro; explorar recursos sociales y prestación económica.
- Seguimiento: llamada a las 48-72 horas y consulta a las 2 semanas.
Indicadores de calidad: Barthel al alta y a los 30 días, delirium resuelto, caídas, reingreso a 30 días, uso efectivo de las sesiones autorizadas (>80 %), adherencia a la profilaxis y satisfacción de la paciente y cuidadoras. Auditar una muestra mensual de ingresos denegados para verificar que los criterios se aplican de forma uniforme.