Anciana con disnea súbita y sospecha de TEP tras caída
Mujer de 78 años, 62 kg, con antecedente de fibrilación auricular en tratamiento con apixabán 5 mg/12 h (última dosis hace 10 horas), hipertensión y demencia leve. Ingresa por caída en su domicilio con contusión costal derecha; radiografía sin fracturas. A las 6 horas presenta disnea súbita, dolor torácico pleurítico y desaturación a 86 % con mascarilla reservorio a 10 L/min. Signos: TA 92/58 mmHg, FC 128 irregular, FR 34, T 36.4 °C, Glasgow 14. Auscultación con crepitantes bibasales leves; ECG con taquicardia auricular rápida, S1Q3T3, T invertida en V1-V3. Troponina T 68 ng/L (VN <14), NT-proBNP 2400 pg/mL, lactato 3.4 mmol/L, creatinina 1.6 mg/dL (basal 0.9). Gasometría: pH 7.28, PaCO2 30, PaO2 58, HCO3 14. Ecografía de urgencia: VD dilatado, septo en D, sin derrame pericárdico significativo.
1. Establezca su impresión diagnóstica, estratifique el riesgo y justifique qué estudio de imagen solicita a continuación, considerando la función renal.
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Impresión: tromboembolia pulmonar (TEP) de riesgo intermedio-alto en el contexto de inmovilización por caída, con shock relativo (TA 92/58, lactato 3.4) y disfunción de VD en la ecografía (VD dilatado, septo en D). El ECG (S1Q3T3, T invertidas en V1-V3) y la hipoxemia con hipocapnia son compatibles, pero no diagnósticos.
Estratificación: la presencia de hipotensión relativa más lactato elevado y disfunción de VD la sitúa en riesgo intermedio-alto (no shock franco si la TA media se mantiene >65 mmHg, pero con marcadores de gravedad). La troponina y el NT-proBNP elevados confirman daño y sobrecarga del VD.
Imagen: con aclaramiento de creatinina estimado ~28-30 mL/min por Cockcroft-Gault, el contraste yodado conlleva riesgo de nefropatía. La ecografía ya muestra signos de sobrecarga derecha en un paciente con alta probabilidad clínica; en un contexto de inestabilidad relativa, la angio-TC pulmonar sigue siendo el estándar si el paciente tolera el traslado y se puede optimizar la hidratación y suspender nefrotóxicos. Si la inestabilidad progresa o el traslado es inviable, la ecocardiografía transtorácica con signos de VD y la ecografía venosa de miembros inferiores (TVP) permiten iniciar tratamiento sin contraste. La gammagrafía V/Q es una alternativa si el contraste está contraindicado.
2. El paciente se mantiene hipotenso (TA 88/54) pese a 500 mL de cristaloides. ¿Qué anticoagulación y qué estrategia de reperfusión elige? Razone sobre el apixabán reciente y la función renal.
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Anticoagulación: el paciente tiene shock (TA <90), lo que lo reclasifica como TEP de alto riesgo con indicación de reperfusión. La anticoagulación debe iniciarse de inmediato con heparina no fraccionada en perfusión IV (bolo 80 U/kg, luego 18 U/kg/h) ajustada a TTPa, porque es titulable, reversible y segura con función renal deteriorada. El apixabán de hace 10 horas (vida media ~12 h) añade riesgo hemorrágico, pero no contraindica la heparina; hay que monitorizar y considerar la reversión solo si hay sangrado mayor. Los DOAC no deben usarse en shock por su farmacocinética impredecible y la necesidad de reversión.
Reperfusión: con shock persistente, la trombólisis sistémica (alteplasa 100 mg en 2 h o tenecteplasa ajustada al peso) es la primera opción si no hay contraindicación absoluta. La contusión costal reciente sin fractura no es contraindicación absoluta, pero aumenta el riesgo hemorrágico; hay que valorar el balance. Si la trombólisis falla o está contraindicada, la embolectomía quirúrgica o trombectomía percutánea en centro con experiencia. La ecografía repetida y la monitorización hemodinámica continua guían la respuesta. No se debe demorar la reperfusión por esperar la TC si el shock es refractario y la ecografía es diagnóstica.