Varón joven con cefalea thunderclap y focalidad fluctuante
Varón de 34 años, fumador, sin antecedentes. Acude por cefalea de inicio brusco máxima en segundos mientras hacía esfuerzo, con vómitos y fotofobia. A la llegada: TA 168/98 mmHg, FC 88, T 36.8 °C, Glasgow 15, rigidez de nuca leve, fondo de ojo con hemorragia subhialoidea. A los 20 minutos presenta desviación de la mirada a la derecha y hemiparesia izquierda leve que se resuelve en 10 minutos, y luego recurre. Analítica: leucocitos 14.200, glucemia 110 mg/dL, creatinina 0.9, TP/INR 1.0. TC craneal sin contraste: hiperdensidad en cisternas basales y surco silviano derecho, sin lesión parenquimatosa. Se plantea traslado a centro con neurocirugía a 90 minutos.
1. Interprete la TC y explique el significado de la focalidad fluctuante. ¿Qué actitud inmediata y qué estudios complementarios solicita?
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Interpretación: la hiperdensidad en cisternas basales y surco silviano derecho en TC sin contraste es compatible con hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática. La focalidad fluctuante (desviación de la mirada y hemiparesia que se resuelve y recurre) sugiere isquemia cerebral transitoria por vasoespasmo o fenómenos embólicos asociados, o un hematoma en expansión; también hay que considerar crisis epiléptica focal con parálisis de Todd. La cefalea thunderclap con rigidez de nuca y hemorragia subhialoidea refuerza el diagnóstico.
Actitud inmediata:
- Reposo, cabecera a 30°, control estricto de TA (objetivo PAS <160 mmHg con labetalol o nicardipino), analgesia y antieméticos.
- Nimodipino 60 mg/4 h VO o por SNG si tolera, para prevención del vasoespasmo.
- Evitar la punción lumbar si hay signos de hipertensión intracraneal.
- Traslado urgente a centro con neurocirugía y neurorradiología intervencionista.
Estudios: angio-TC o angio-RM para localizar el aneurisma; si negativas y alta sospecha, punción lumbar (xantocromía) pasadas 6-12 h. Ecografía transcraneal para valorar vasoespasmo. Analítica con coagulación, grupo y pruebas cruzadas. La focalidad recurrente obliga a descartar trombosis venosa cerebral y a monitorizar con exploración neurológica seriada.
2. Durante el traslado, el paciente presenta deterioro del nivel de conciencia (Glasgow 10) y anisocoria. ¿Qué medidas toma y cómo justifica el uso de hipertonía salina frente a manitol?
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Cuadro: deterioro del nivel de conciencia con anisocoria sugiere herniación uncal por hipertensión intracraneal, probablemente por resangrado, hidrocefalia o edema. Es una emergencia.
Medidas inmediatas:
- Intubación orotraqueal con secuencia rápida, evitando hipotensión y hipoxemia; mantener PaCO2 normales (35-40 mmHg) y evitar hiperventilación profiláctica.
- Cabecera a 30°, evitar compresión yugular, normotermia, normoglucemia, normonatremia.
- Terapia hiperosmolar: bolo de suero salino hipertónico al 3 % (100-250 mL) o manitol 20 % (0.5-1 g/kg). El salino hipertónico es preferible en pacientes hipotensos o con hipovolemia, porque el manitol produce diuresis osmótica y puede empeorar la hipotensión y la función renal; el manitol es útil si hay normovolemia y buena función renal. Ambos reducen el edema cerebral y mejoran la presión de perfusión.
- Control de TA para mantener presión de perfusión cerebral, evitando hipotensión.
- TC urgente para descartar resangrado o hidrocefalia; valorar drenaje ventricular externo si hay hidrocefalia.
- Neurocirugía inmediata para clipaje o embolización del aneurisma.
Justificación: el salino hipertónico expande el volumen intravascular y mantiene la presión arterial, mientras que el manitol puede precipitar hipotensión y fracaso renal. La elección depende de la volemia y la función renal, pero en un paciente inestable el salino hipertónico es más seguro.