Niño con dificultad respiratoria y sospecha de cuerpo extraño
Niño de 2 años, 12 kg, previamente sano. Acude por tos súbita mientras comía frutos secos, seguida de estridor inspiratorio y dificultad respiratoria progresiva de 2 horas de evolución. Signos: FR 45, SatO2 89 % con mascarilla reservorio, FC 150, T 37.2 °C, somnolencia intermitente, tiraje subcostal y supraesternal, sibilancias espiratorias derechas con disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho. No fiebre. Radiografía de tórax: hiperinsuflación del hemitórax derecho con desplazamiento mediastínico contralateral leve, sin neumotórax. Gasometría capilar: pH 7.30, PaCO2 48, HCO3 22, lactato 2.5. El centro no dispone de broncoscopia urgente hasta dentro de 3 horas; hay un hospital a 45 minutos con unidad de endoscopia pediátrica.
1. ¿Cuál es su diagnóstico y cómo clasifica la gravedad? ¿Qué medidas iniciales aplica y qué evita?
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Diagnóstico: obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) en un niño de 2 años, con aspiración de frutos secos. La hiperinsuflación derecha con desviación mediastínica y la disminución del murmullo vesicular sugieren obstrucción parcial con efecto valvular (aire entra pero no sale).
Gravedad: el paciente presenta insuficiencia respiratoria inminente: SatO2 89 %, taquipnea, tiraje, somnolencia intermitente y hipercapnia (PaCO2 48) con acidosis respiratoria. Es una situación de riesgo vital.
Medidas iniciales:
- No realizar maniobras de desobstrucción a ciegas ni barrido digital en un niño con obstrucción parcial y tos eficaz; el riesgo de impactar el cuerpo extraño es alto.
- Posición semisentada, oxígeno para SatO2 >94 %, monitorización continua.
- No sedar ni relajar al niño; la sedación puede convertir una obstrucción parcial en completa.
- Evitar la ventilación con presión positiva si la obstrucción es completa y no hay parada; si hay parada, iniciar RCP.
- Traslado urgente a centro con broncoscopia pediátrica; si el niño se deteriora, valorar intubación con tubo más pequeño y extracción con pinza de cuerpo extraño si hay experiencia.
- No realizar maniobras de Heimlich en un niño consciente con tos eficaz; si la tos se vuelve ineficaz, alternar 5 golpes interescapulares y 5 compresiones torácicas (en lactantes) o abdominales (en >1 año).
Justificación: el deterioro neurológico y la hipercapnia indican que la obstrucción está progresando; el traslado a un centro con broncoscopia es prioritario, pero hay que estabilizar la vía aérea y evitar maniobras que puedan agravar la obstrucción.
2. El niño presenta bradicardia y desaturación profunda durante el traslado. ¿Cómo procede y qué algoritmo de RCP pediátrica aplica?
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Cuadro: bradicardia con desaturación profunda en un niño con OVACE sugiere parada respiratoria inminente por obstrucción completa o hipoxia grave. La bradicardia en el niño es un signo de hipoxia avanzada y precede a la parada.
Actuación:
- Comprobar pulso y respiración; si no respira o solo tiene gasping, iniciar RCP pediátrica con relación 15:2 (dos reanimadores) o 30:2 (un reanimador), con compresiones a 100-120/min y profundidad de un tercio del diámetro torácico.
- Abrir la vía aérea con maniobra frente-mentón, extraer el cuerpo extraño visible con pinza de Magill si se ve, sin barrido digital a ciegas.
- Ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100 %; si no hay expansión, sospechar obstrucción completa y valorar intubación o cricotiroidotomía de rescate si no se consigue vía aérea.
- Adrenalina 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de 1:10.000) IV/IO si hay parada; no administrar adrenalina en bradicardia con pulso sin parada salvo hipotensión refractaria.
- Desfibrilación si ritmo desfibrilable (FV/TVSP).
- Traslado al hospital con broncoscopia; si se recupera, monitorización y valorar extracción endoscópica urgente.
Justificación: la bradicardia hipóxica es una emergencia; la prioridad es la oxigenación y la ventilación, no la farmacología. La RCP debe iniciarse sin demora y la extracción del cuerpo extraño es la medida definitiva.