Mujer con sepsis puerperal y shock
Mujer de 29 años, 38 semanas de gestación, ingresa en trabajo de parto. Tras un parto vaginal instrumentado con episiotomía, a las 18 horas presenta fiebre de 39.2 °C, escalofríos, dolor abdominal bajo, loquios fétidos y taquicardia. Signos: TA 85/50 mmHg, FC 130, FR 30, T 39.2 °C, SatO2 94 % con gafas nasales, Glasgow 14, diuresis 15 mL/h en las últimas 3 horas. Analítica: leucocitos 21.000 con desviación izquierda, plaquetas 88.000, creatinina 1.8 mg/dL (basal 0.7), bilirrubina 2.1 mg/dL, lactato 4.8 mmol/L, TP/INR 1.6, fibrinógeno 180 mg/dL. Hemocultivos y urocultivo pendientes. Ecografía abdominal: útero aumentado de tamaño con contenido heterogéneo, sin líquido libre significativo.
1. ¿Qué diagnóstico y qué criterios de sepsis/shock séptico cumple? ¿Qué paquete de medidas iniciales aplica en la primera hora?
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Diagnóstico: sepsis puerperal con shock séptico de origen uterino (endometritis puerperal) tras parto instrumentado, con probable corioamnionitis o retención de restos. La fiebre, los loquios fétidos, el dolor abdominal y la leucocitosis con desviación izquierda apoyan el foco uterino.
Criterios:
- Sepsis: infección documentada o sospechada + disfunción orgánica (SOFA ≥2): plaquetas <100.000, creatinina 1.8, bilirrubina 2.1, lactato 4.8, hipotensión.
- Shock séptico: hipotensión que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg y lactato >2 mmol/L pese a reanimación con cristaloides adecuada. Aquí la TA 85/50 y el lactato 4.8 son compatibles; hay que confirmar la respuesta a volumen.
Paquete de la primera hora (campaña Sobrevivir a la Sepsis):
- Cristaloides balanceados 30 mL/kg (aproximadamente 2 L) en bolos, reevaluando respuesta.
- Antibióticos de amplio espectro en la primera hora: cobertura de gramnegativos y anaerobios (p. ej., piperacilina-tazobactam o cefalosporina de 3.ª + metronidazol), ajustados a guías locales y a la alergia.
- Hemocultivos antes de antibióticos si no retrasan su administración.
- Noradrenalina si la PAM <65 mmHg pese a volumen.
- Control del foco: valorar legrado uterino evacuador y drenaje; la histerectomía es el último recurso.
- Monitorización de diuresis, lactato, coagulación y función renal.
Justificación: el shock séptico puerperal tiene alta mortalidad; la antibioterapia precoz y el control del foco son determinantes. La ecografía ayuda a descartar restos y abscesos.
2. A las 6 horas, la paciente presenta oliguria persistente, lactato 6.2 y requiere noradrenalina a 0.3 µg/kg/min. ¿Qué ajustes hace y cómo valora la necesidad de soporte renal y de transfusión?
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Valoración: persiste shock séptico refractario con hipoperfusión (lactato 6.2, oliguria) pese a volumen y noradrenalina. Hay que reevaluar la volemia (ecografía de vena cava, ecocardiografía), descartar foco no controlado (absceso pélvico, trombosis séptica) y valorar disfunción multiorgánica.
Ajustes:
- Optimizar la reanimación: bolos adicionales de cristaloides si hay respuesta, o valorar albúmina si requiere grandes volúmenes; evitar sobrecarga hídrica.
- Vasopresores: añadir vasopresina 0.03 U/min si la noradrenalina es >0.25-0.5 µg/kg/min; considerar adrenalina si shock refractario.
- Hidrocortisona 200 mg/día si shock refractario a vasopresores.
- Control del foco: repetir ecografía/TC para descartar absceso o trombosis; valorar histerectomía si el útero es la fuente y no responde.
- Antibióticos ajustados a cultivos y a la función renal.
Soporte renal: la lesión renal aguda (creatinina 1.8, oliguria) con acidosis y sobrecarga hídrica puede requerir terapia de reemplazo renal continua si hay hiperpotasemia, acidosis refractaria, sobrecarga de volumen o uremia; no se inicia solo por creatinina elevada.
Transfusión: plaquetas 88.000 y coagulopatía (INR 1.6, fibrinógeno 180) sugieren CID. Transfundir plaquetas si <10.000-20.000 o sangrado, plasma fresco congelado si sangrado con INR >1.5, crioprecipitado si fibrinógeno <150 mg/dL, y hematíes si Hb <7 g/dL (o <8-9 si isquemia). La corrección debe guiarse por sangrado, no solo por cifras.