Intoxicación por antidepresivo tricíclico con arritmia
Varón de 24 años, 70 kg, sin antecedentes, ingresa 2 horas después de ingerir 30 comprimidos de amitriptilina 25 mg (750 mg) en un intento autolítico. Presenta somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y temblor. Signos: TA 105/65 mmHg, FC 118, T 37.5 °C, FR 22, SatO2 96 % con gafas nasales, Glasgow 13. ECG: ritmo sinusal con QRS 140 ms, eje derecho, onda R prominente en aVR, QT corregido 480 ms. Analítica: glucemia 120 mg/dL, potasio 4.1, creatinina 1.0, gasometría con pH 7.42, bicarbonato 22. Tóxicos en orina positivos para tricíclicos. El paciente está agitado y presenta un episodio de convulsión tónico-clónica de 30 segundos.
1. ¿Qué signos indican toxicidad grave y qué tratamiento inmediato instaura? Justifique el uso de bicarbonato sódico y sus objetivos.
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Signos de gravedad:
- QRS 140 ms (ensanchamiento >100 ms es factor de riesgo de arritmia).
- Onda R prominente en aVR (>3 mm) y eje derecho, sugestivos de bloqueo de la conducción por bloqueo de canales de sodio.
- Convulsión (signo de neurotoxicidad grave).
- QT corregido 480 ms y taquicardia.
- Alteración del nivel de conciencia.
Tratamiento inmediato:
- Bicarbonato sódico 1 M (8.4 %): bolo de 1-2 mEq/kg (70-140 mEq) IV, repetible hasta QRS <100 ms y pH 7.45-7.55. Mecanismo: el sodio revierte el bloqueo de canales de sodio y la alcalinización desplaza la unión del fármaco al canal. Es el tratamiento de elección en la cardiotoxicidad por tricíclicos.
- Control de convulsiones con benzodiacepinas (diazepam 10 mg IV o midazolam), evitando fenitoína (también bloquea canales de sodio).
- Monitorización continua y acceso venoso; evitar la administración de flumazenilo.
- Carbón activado si han pasado <1-2 h y protege la vía aérea; no inducir el vómito.
- Líquidos con precaución por riesgo de edema pulmonar; noradrenalina si hipotensión.
- Magnesio si torsades de pointes; no usar antiarrítmicos clase IA/IC.
Justificación: el bicarbonato es el pilar del tratamiento; el objetivo es estrechar el QRS y alcalinizar sin provocar alcalosis grave ni hipopotasemia. Hay que repetir bolos y valorar perfusión continua si persiste el ensanchamiento.
2. El paciente presenta hipotensión (TA 80/45), QRS 160 ms y un episodio de taquicardia ventricular. ¿Cómo maneja la situación y qué evita?
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Cuadro: cardiotoxicidad grave por tricíclicos con hipotensión, QRS 160 ms y TV, que puede degenerar en FV. Es una emergencia.
Manejo:
- Bicarbonato sódico en bolos repetidos (1-2 mEq/kg) hasta QRS <100 ms y pH 7.45-7.55; valorar perfusión continua de bicarbonato (p. ej., 3 ampollas en 1 L de suero glucosado) con control de pH y potasio.
- Sulfato de magnesio 2 g IV si torsades de pointes o QT largo.
- Desfibrilación si FV/TVSP inestable; cardioversión sincronizada si TV con pulso e inestabilidad.
- Noradrenalina para mantener PAM >65 mmHg; evitar la adrenalina si es posible por el riesgo de arritmias, aunque puede usarse en parada.
- Líquidos con cautela (riesgo de edema pulmonar).
- Intubación si coma o insuficiencia respiratoria, con precaución por hipotensión.
- Traslado a UCI con monitorización continua.
Evitar:
- Flumazenilo (puede precipitar convulsiones).
- Fenitoína y antiarrítmicos clase IA/IC (prolongan el QRS).
- Fisostigmina (puede precipitar bradicardia y convulsiones).
- Alcalinización excesiva (pH >7.55) que causa hipopotasemia y arritmias.
Justificación: el bicarbonato es el tratamiento fisiopatológico; la hipotensión refleja depresión miocárdica y vasodilatación, y requiere vasopresores. La TV en este contexto debe tratarse con alcalinización y magnesio, no con antiarrítmicos convencionales.