Disnea y dolor pleurítico en la gestante: tromboembolia pulmonar y decisiones sobre imagen y anticoagulación
Mujer de 31 años, gestante de 26 semanas (G2P1), acude por disnea súbita y dolor pleurítico derecho de 2 días. Antecedentes: ningún aborto previo, IMC 31 kg/m², no trombofilia conocida; su madre tuvo un episodio de trombosis venosa profunda. Examen: FR 26/min, FC 112/min, PA 106/68 mmHg, SpO2 94 % con aire ambiente, edema y dolor en pantorrilla izquierda. ECG: taquicardia sinusal, sin patrón de S1Q3T3. Analítica: dímero D 2,4 mg/L FEU (referencia <0,5), creatinina 0,7 mg/dL, troponina normal, BNP normal. Radiografía de tórax sin consolidación. La ecografía Doppler de miembros inferiores no estará disponible hasta el día siguiente. El hospital dispone de tomografía computarizada y gammagrafía de ventilación/perfusión.
1. ¿Cómo estratificaría la probabilidad clínica y qué prueba de imagen elegiría para confirmar el diagnóstico? Razone sobre el dímero D, la radiación fetal y materna y la ecografía de miembros inferiores.
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La probabilidad clínica es alta: signos clínicos de trombosis venosa profunda, taquicardia >100/min, tromboembolia pulmonar más probable que un diagnóstico alternativo y antecedente familiar. El dímero D está elevado, pero en el embarazo aumenta fisiológicamente y su especificidad es baja; no debe usarse con el punto de corte habitual para excluir tromboembolia pulmonar en gestantes, salvo que se aplique un algoritmo validado específico para embarazo en un centro con experiencia. Si hubiera signos de trombosis venosa profunda, la ecografía compresiva sería la primera prueba: si es positiva, se trata sin necesidad de imagen torácica. Aquí no está disponible hasta el día siguiente, pero la paciente está hemodinámicamente estable, por lo que no debe retrasarse la evaluación. La tomografía computarizada pulmonar y la gammagrafía ventilación/perfusión son aceptables. La tomografía tiene una dosis fetal muy baja y una dosis mamaria materna mayor; la gammagrafía tiene una dosis fetal algo mayor, menor dosis mamaria y más resultados no diagnósticos, especialmente si la radiografía es anormal o hay enfermedad pulmonar de base. En esta paciente, con radiografía normal, ambas son defendibles; se elegiría según disponibilidad, protocolo y experiencia, y se iniciaría anticoagulación empírica con heparina de bajo peso molecular si la sospecha es alta y no hay contraindicación, mientras se espera la prueba.
2. Si se confirma tromboembolia pulmonar, ¿cómo anticoagula durante el embarazo y cómo planifica el parto y el posparto?
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El tratamiento de elección es heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica ajustada al peso, preferiblemente en dos dosis al día, porque no atraviesa la placenta y tiene un perfil de seguridad adecuado. No deben usarse anticoagulantes orales directos ni warfarina durante el embarazo; la warfarina es teratogénica en el primer trimestre y produce riesgo hemorrágico fetal cerca del término. Se puede monitorizar anti-Xa en casos de peso extremo, insuficiencia renal o embarazo con cambios farmacocinéticos, y se controla el recuento de plaquetas. La duración mínima es de 3 meses y debe prolongarse hasta al menos 6 semanas posparto, con un total mínimo de 3 meses. Para el parto, se planifica la interrupción de la heparina: aproximadamente 24 horas antes de una analgesia neuroaxial con dosis terapéutica, y se reinicia 4-6 horas después de un parto vaginal o 6-12 horas tras una cesárea, según hemostasia. En el posparto se puede continuar con heparina de bajo peso molecular o cambiar a warfarina, que es compatible con la lactancia; los anticoagulantes orales directos deben evitarse durante la lactancia. Un filtro de vena cava solo se considera si la anticoagulación está contraindicada de forma absoluta o en situaciones muy seleccionadas.
3. A las 34 semanas presenta hipotensión (PA 82/50 mmHg), taquicardia de 130/min, SpO2 88 % y disnea grave. ¿Qué opciones de reperfusión considera y cómo influye la edad gestacional?
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Estamos ante una tromboembolia pulmonar de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica, donde la reperfusión no debe retrasarse. La trombólisis sistémica con alteplase es el tratamiento de primera línea si no hay contraindicación absoluta; el embarazo es una contraindicación relativa, no absoluta, y en una paciente con shock el beneficio de supervivencia materna supera el riesgo hemorrágico. Hay que informar del riesgo de hemorragia materna, desprendimiento placentario, parto prematuro y pérdida fetal, y actuar con un equipo multidisciplinario de obstetricia, anestesia, cuidados intensivos y neumología. Si la trombólisis está contraindicada o fracasa, se puede considerar trombectomía dirigida por catéter o embolectomía quirúrgica en un centro con experiencia. La edad gestacional influye en la necesidad de monitorización fetal y en la planificación del parto: si hay sufrimiento fetal o deterioro materno refractario, puede estar indicada la extracción fetal, pero no se debe demorar la reperfusión materna por intentar primero un parto. Se mantiene anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y se evita la vía neuroaxial hasta que la situación hemorrágica esté controlada.