Derrame pleural linfocítico en un paciente anticoagulado: tuberculosis, pruebas y rifampicina

El líquido es un exudado linfocítico con ADA muy elevada (68 U/L) y glucosa no muy baja, en un paciente con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y procedencia de un país de alta prevalencia. El diagnóstico más probable es tuberculosis pleural. La tinción de Ziehl-Neelsen suele ser negativa porque la carga bacilar pleural es baja; la PCR en líquido tiene sensibilidad moderada y un resultado negativo no excluye la enfermedad. Para aumentar la rentabilidad se debe enviar líquido para cultivo de micobacterias, PCR y, si es posible, biopsia pleural para histología y cultivo, que es la prueba con mayor rendimiento. También hay que descartar otras causas de exudado linfocítico: malignidad, artritis reumatoide, pancreatitis, embolia pulmonar y derrame tuberculoso. En un paciente sintomático con alta probabilidad clínica y ADA elevada, está justificado iniciar tratamiento antituberculoso empírico tras obtener las muestras, sin esperar la PCR ni el cultivo, especialmente si no hay una alternativa diagnóstica clara. Se debe notificar a salud pública, estudiar contactos y confirmar el estado VIH, que ya es negativo. La respuesta clínica y radiológica apoyará el diagnóstico.

Si no hay sospecha de resistencia, el régimen inicial es isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 meses, ajustado al peso y con piridoxina para prevenir neuropatía. Antes de iniciar hay que enviar muestras para cultivo y sensibilidad, y vigilar transaminasas, ácido úrico, agudeza visual y tolerancia. La rifampicina es un inductor potente de CYP3A4 y de la glucoproteína P, y reduce de forma marcada las concentraciones de apixaban; la combinación debe evitarse porque puede provocar fracaso anticoagulante y recurrencia de tromboembolia. Las alternativas son cambiar a heparina de bajo peso molecular, que no tiene esa interacción hepática, o a warfarina con monitorización frecuente del INR, teniendo en cuenta que la rifampicina también induce el metabolismo de la warfarina y obligará a dosis mayores; al suspender la rifampicina, el INR puede subir y hay que reducir la dosis. Los anticoagulantes orales directos no son fiables durante el tratamiento con rifampicina. La decisión debe coordinarse con hematología, valorar el riesgo hemorrágico y explicar al paciente que el cambio es temporal pero necesario.

Ante un empeoramiento clínico y radiológico en un paciente que recibe tratamiento correcto y con una cepa sensible, hay que considerar varias posibilidades. La más característica es una reacción paradójica: una respuesta inflamatoria exagerada tras iniciar el tratamiento, con fiebre, aumento del derrame o de adenopatías, sin que exista fracaso microbiológico. También hay que descartar malabsorción o mala adherencia, resistencia no detectada, tuberculosis extrapulmonar adicional, infección bacteriana sobreañadida, reacción adversa a fármacos y fiebre medicamentosa. Se debe revisar la adherencia, repetir cultivos y pruebas de sensibilidad, valorar niveles de fármacos si están disponibles, repetir imagen y considerar drenaje pleural terapéutico si el derrame causa disnea. Si se confirma una reacción paradójica leve, se puede mantener el mismo régimen y tratar sintomáticamente; si es grave o compromete la respiración, se añaden corticoides y se descarta de forma razonable otra causa. No se debe cambiar el esquema antituberculoso ni añadir fármacos de segunda línea sin evidencia de resistencia o fracaso.