Circulación pulmonar: tromboembolia e hipertensión pulmonar
Qué evalúa
Ruta diagnóstica de la tromboembolia pulmonar (TEP) con probabilidad clínica, dímero D y angiotomografía, estratificación de riesgo y reconocimiento de los grupos de hipertensión pulmonar.
Reglas núcleo
- Probabilidad pretest con Wells o Ginebra. En probabilidad baja con PERC negativo se descarta TEP sin pruebas adicionales.
- Dímero D ajustado por edad (edad × 10 µg/L en mayores de 50 años) en probabilidad baja o intermedia; en probabilidad alta se va directamente a imagen.
- Angiotomografía computarizada de arterias pulmonares como prueba de elección; gammagrafía ventilación-perfusión si hay contraindicación al contraste o insuficiencia renal grave.
- Estratificación: alto riesgo con shock o hipotensión (trombólisis o embolectomía); intermedio-alto con disfunción del ventrículo derecho y troponina elevada; bajo riesgo con sPESI 0 y biomarcadores normales, que permite tratamiento ambulatorio con anticoagulante directo.
- Duración: tres meses si el factor desencadenante es transitorio; extendida si es idiopático, recurrente o persistente el riesgo.
- Hipertensión pulmonar: se define por cateterismo derecho con presión arterial pulmonar media > 20 mmHg, resistencia vascular pulmonar > 2 unidades Wood y presión capilar ≤ 15 mmHg. Grupo 1 con tratamiento específico (antagonistas de endotelina, inhibidores de PDE5, prostaciclinas, riociguat).
Ejemplo trabajado
Mujer de 60 años posoperatoria con taquicardia y dímero D elevado; la angiotomografía confirma TEP bilateral, está normotensa, con troponina y sPESI normales. Razonamiento: TEP de bajo riesgo; anticoagulación con fármaco directo y alta precoz con seguimiento.
Trampas que restan puntos
- Decidir con el dímero D aislado sin probabilidad clínica.
- No ajustar el dímero D por edad.
- Estratificar solo por la extensión radiológica y no por repercusión hemodinámica.
- Diagnosticar hipertensión pulmonar por ecocardiograma sin cateterismo derecho.