Politraumatizado con fractura pélvica inestable y respuesta transitoria
Hombre de 34 años, motociclista, ingresa 40 minutos después de una colisión a alta velocidad. TA 88/54 mmHg, FC 132 lpm, FR 28, saturación 92% con mascarilla reservorio; temperatura 35.1 °C, lactato 4.8 mmol/L, INR 1.6, plaquetas 98,000. A la exploración, pelvis dolorosa e inestable a la compresión bimanual, hematoma perineal, sangre en meato uretral; abdomen con defensa leve, ecografía FAST con líquido en Douglas. Radiografía de pelvis: diástasis de la sínfisis púbica de 3.5 cm y fractura de ramas iliopúbicas, compatible con lesión APC II. El paciente responde transitoriamente a 1,500 mL de cristaloides y luego requiere noradrenalina. El hospital cuenta con angiógrafo y quirófano disponible, pero el cirujano ortopedista está a 45 minutos. Gasometría: pH 7.22, déficit de base −8. ¿Cuál es la secuencia de manejo y qué papel tiene la fijación externa frente a la osteosíntesis definitiva?
1. Prioriza las intervenciones en los primeros 60 minutos y explica por qué la faja pélvica y la reanimación hemostática son prioritarias frente a la osteosíntesis.
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Primero, vía aérea y ventilación; dos accesos venosos de gran calibre; faja pélvica a nivel de trocánteres mayores; activar banco de sangre. La faja reduce el volumen de la pelvis y limita el sangrado del plexo venoso, pero no controla una hemorragia arterial. La reanimación hemostática con hemoderivados en proporción 1:1:1, ácido tranexámico 1 g dentro de las primeras 3 h y evitar más de 1 L de cristaloides corrige la coagulopatía y la acidosis. El FAST positivo obliga a valorar laparotomía; la radiografía de pelvis ya mostró la lesión. No se debe llevar a osteosíntesis definitiva en este momento porque el paciente está hipotérmico, acidótico y con respuesta transitoria: una placa extensa aumentaría el sangrado y el 'second hit'. La prioridad es controlar el sangrado y corregir la fisiología; la fijación externa puede colocarse en urgencias como parte del control de daños.
2. ¿Cómo decides entre angioembolización, fijador externo y laparotomía? Aplica el concepto de inestabilidad transitoria.
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Con respuesta transitoria al volumen y FAST con líquido, el paciente tiene una hemorragia no controlada. La angio-TC identifica extravasación arterial; si existe, la angioembolización es el método más rápido y menos invasivo para ocluirla. El fijador externo se coloca en urgencias para estabilizar la pelvis y reducir el sangrado venoso y la movilidad de los fragmentos; no sustituye a la embolización. Si la angio-TC no muestra sangrado arterial y el paciente sigue inestable, hay que descartar hemorragia abdominal o de otro origen y valorar laparotomía. La secuencia práctica es faja, fijador externo y angioembolización si hay extravasación. La placa anterior definitiva se reserva para después de la estabilización fisiológica, porque en la fase aguda aumenta el sangrado y las complicaciones.
3. Define los criterios fisiológicos para realizar la osteosíntesis definitiva y el tipo de implante en una lesión APC II.
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Criterios: lactato <2 mmol/L, déficit de base mayor de −2, temperatura >36 °C, plaquetas >100,000, INR <1.5, sin vasopresores y lesiones asociadas controladas; suele lograrse en 48-72 h. Si no se cumplen, se mantiene el fijador externo. En APC II, la fijación anterior con placa o con tornillos percutáneos es adecuada; la elección depende de la integridad de la piel, la disponibilidad de radioscopia y la experiencia del equipo. La fijación percutánea reduce el sangrado y el riesgo de infección. Se inicia profilaxis tromboembólica y movilización precoz cuando el paciente lo tolere. La decisión debe ser multidisciplinaria y no basarse solo en la imagen: un paciente que sigue acidótico no tolera una cirugía definitiva.