Fractura de cadera en anciana con stent coronario y clopidogrel
Mujer de 78 años, hipertensa, diabética tipo 2, con stent coronario farmacoactivo colocado hace 4 meses por síndrome coronario agudo; recibe ácido acetilsalicílico 100 mg y clopidogrel 75 mg. Sufre caída en su domicilio y presenta dolor inguinal derecho, imposibilidad para la marcha y rotación externa del miembro. Radiografía: fractura subcapital desplazada Garden III. Deambulaba con bastón, vive con su hija, presenta deterioro cognitivo leve (Pfeiffer 4/10), Hb 9.8 g/dL, creatinina 1.3 mg/dL, plaquetas 210,000. No hay signos de infección urinaria ni de neumonía; la radiografía de tórax es normal. El anestesiólogo propone suspender clopidogrel 5 días y operar después; el cardiólogo no está disponible. El quirófano está disponible en 12 horas y hay banco de sangre. La familia pregunta si se puede operar antes. ¿Qué harías?
1. ¿Debe suspenderse el clopidogrel y retrasarse la cirugía? Justifica con el riesgo trombótico y hemorrágico.
Read the worked answer
No se debe suspender el clopidogrel ni retrasar la cirugía más allá de 48 h. En fractura de cadera, el retraso aumenta mortalidad, úlceras por presión, delirium y complicaciones respiratorias; la evidencia no muestra que operar con clopidogrel aumente de forma inaceptable el sangrado. Además, la paciente tiene un stent farmacoactivo reciente, de 4 meses, y suspender el antiagregante conlleva riesgo de trombosis del stent, que puede ser fatal. Se debe operar con anestesia regional, disponibilidad de hemoderivados y hemostasia cuidadosa; no se administran plaquetas de rutina. Si hay sangrado excesivo, se valora transfusión de plaquetas con hematología. La Hb de 9.8 g/dL no obliga a transfundir si no hay síntomas, pero se monitoriza. La consulta cardiológica es deseable, pero no debe ser un requisito que retrase la cirugía.
2. Elige el tipo de artroplastia y explica por qué no realizarías osteosíntesis.
Read the worked answer
En una fractura subcapital desplazada Garden III en una paciente de 78 años con deterioro cognitivo leve y baja demanda funcional, la hemiartroplastia cementada es la opción más razonable. La osteosíntesis tiene alta tasa de fracaso y de necrosis avascular en fracturas desplazadas, y obligaría a proteger la carga y a una segunda cirugía si falla. La artroplastia total aumenta el riesgo de luxación y requiere mayor cumplimiento, por lo que se reservaría para pacientes con vida previa independiente, sin deterioro cognitivo y con buena expectativa. La hemiartroplastia cementada permite carga y marcha precoces y evita el riesgo de aflojamiento del vástago no cementado. La vía de abordaje y el tipo de prótesis deben adaptarse a la anatomía y a la experiencia del cirujano.
3. Diseña el plan perioperatorio para reducir delirium, mortalidad y complicaciones.
Read the worked answer
Plan: cirugía dentro de 48 h; anestesia regional siempre que sea posible; analgesia multimodal con bloqueo del grupo nervioso femoral o fascia ilíaca, paracetamol y evitación de opioides; control de glucemia; profilaxis tromboembólica con enoxaparina ajustada a función renal; movilización y sedestación el primer día; retirada precoz de sonda vesical; prevención de delirium con orientación, sueño, gafas y audífonos; tratamiento de anemia; fisioterapia. Se debe evitar la hipotensión intraoperatoria y la hipoxia, y valorar suplementos nutricionales. La familia debe participar en la movilización y en la prevención de caídas. El objetivo es no retrasar la cirugía por el antiagregante y evitar complicaciones asociadas a la inmovilidad.