Fractura supracondílea pediátrica con mano rosada sin pulso
Niño de 8 años que cae de un columpio y llega 5 horas después con codo derecho muy edematizado, deformidad en extensión y dolor intenso. No permite movilizar el codo; pulso radial no palpable, pero la mano está rosada, con llenado capilar de 2 segundos y saturación digital de 97%. Radiografía: fractura supracondílea con desplazamiento posterolateral completo, Gartland III, sin fractura asociada. Se realiza reducción cerrada bajo sedación en urgencias; tras la maniobra, el pulso radial sigue ausente, la mano continúa rosada y perfundida, y el dolor persiste. El hospital tiene traumatólogo pediatra y quirófano disponible, pero no cirujano vascular de guardia. La familia está angustiada y pregunta si hay que abrir el brazo de inmediato. El niño pesa 25 kg y no tiene alergias conocidas.
1. ¿Cuál es la conducta inmediata ante la mano rosada sin pulso después de la reducción? Justifica.
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Ante una mano rosada pero sin pulso después de la reducción, la conducta es fijar la fractura en quirófano y observar la perfusión, no explorar la arteria de entrada. La arteria braquial puede estar en espasmo o comprimida por el fragmento, y la circulación colateral suele mantener la mano perfundida. Se debe documentar con Doppler, comprobar el llenado capilar y la saturación digital, y mantener la extremidad elevada con control del dolor. Si la mano se mantiene rosada y sin signos de sufrimiento, la exploración vascular de urgencia no está indicada porque puede aumentar la morbilidad. La fijación con clavijas estabiliza el foco y evita la lesión repetida de la arteria. Si aparece palidez, frialdad, dolor desproporcionado o pulso ausente con mano no perfundida, se explora de inmediato con cirugía vascular.
2. Enumera los signos que obligan a fasciotomía y describe la técnica de fijación.
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Signos de alarma: dolor desproporcionado que no cede con analgesia, dolor a la extensión pasiva de los dedos, tensión del compartimento anterior, parestesias en el territorio del nervio mediano, palidez y pulso débil. La fasciotomía se realiza por abordaje anterior y posterior, descomprimiendo los compartimentos anterior, posterior superficial y profundo; se deja abierta y se cierra en 48-72 h. La fijación se hace con dos clavijas laterales divergentes y una medial, o dos laterales y una medial, evitando el nervio cubital en la entrada medial; se comprueba la reducción con radioscopia y se inmoviliza con yeso posterior a 60-90 grados. La reducción debe ser anatómica para evitar deformidad en varo y pérdida de movimiento.
3. ¿Qué estructuras vigilarías y en qué plazo?
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Vigilar la arteria braquial y el nervio mediano, el nervio interóseo anterior y el cubital. El síndrome compartimental puede aparecer en las primeras 24-48 h, incluso después de la reducción; se debe medir la presión del compartimento si hay duda, con un delta menor de 30 mmHg como criterio de alarma. También se vigila la deformidad residual, la infección de las clavijas y la consolidación. La familia debe recibir instrucciones para consultar si hay aumento del dolor, frialdad o cambios de color. El pronóstico funcional depende de la reducción anatómica y de la ausencia de lesión nerviosa.