Síndrome de cauda equina por hernia discal lumbar
Varón de 46 años, con lumbalgia de 6 semanas tras esfuerzo, tratado con analgesia y fisioterapia. Tiene antecedente de hernia discal L4-L5 conocida hace 2 años, sin déficit previo. Acude a urgencias por dolor lumbar intenso, debilidad bilateral para la dorsiflexión del pie (3/5), hipoestesia en silla de montar y retención urinaria de 12 horas; se le ha colocado sonda vesical con 900 mL. Reflejo anal ausente. Temperatura 37.2 °C, sin fiebre; PCR 8, leucocitos 9,000. RM lumbar disponible en 3 horas; quirófano programado con otro equipo a las 8 horas. El paciente pregunta si puede esperar al día siguiente porque el dolor ha mejorado. No hay déficit vascular en miembros inferiores y el resto de la exploración neurológica muestra reflejos rotulianos conservados.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y por qué no puede esperar?
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El cuadro es un síndrome de cauda equina por probable hernia discal L4-L5: dolor lumbar, déficit motor bilateral, anestesia en silla de montar y retención urinaria con reflejo anal ausente. Es una urgencia quirúrgica porque la compresión de las raíces sacras puede producir déficit permanente de esfínteres y sensitivo. La mejoría del dolor no tranquiliza: puede reflejar pérdida de función. No se debe esperar al día siguiente; se requiere descompresión urgente, idealmente dentro de 24 h, y cuanto antes mejor si hay déficit completo. El antecedente de hernia conocida y la ausencia de fiebre hacen menos probable un absceso epidural, pero no cambian la urgencia.
2. ¿Qué estudios y medidas inmediatas solicitarías?
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Solicitar RM lumbar urgente sin contraste; si no está disponible en tiempo razonable, valorar mielografía por TC o TC. No se debe retrasar la cirugía por pruebas adicionales. La sonda vesical está indicada para la retención y debe controlarse el volumen residual; no se retira hasta valorar la función. Analgesia y profilaxis tromboembólica; no se usan esteroides de forma rutinaria. Se debe evitar la tracción y la movilización innecesaria. Si hay fiebre o signos infecciosos, descartar absceso epidural, pero la clínica y la RM son suficientes. Es útil documentar la fuerza, la sensibilidad y la función esfinteriana antes de la cirugía.
3. ¿Cuál es la ventana quirúrgica y la técnica?
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La ventana es idealmente menor de 24 h y no más de 48 h; la descompresión consiste en laminectomía y discectomía del nivel afectado, con exploración de la cauda equina. No se requiere fusión si no hay inestabilidad. Se debe documentar la función esfinteriana antes y después. El pronóstico depende del tiempo de evolución, del grado de déficit y de la edad; la recuperación es variable y puede requerir rehabilitación vesical. La cirugía no garantiza recuperación completa, pero retrasarla aumenta el riesgo de secuelas permanentes.