Lesión ósea sospechosa de osteosarcoma en fémur distal
Varón de 19 años, dolor sordo en muslo distal derecho de 3 meses, que aumenta por la noche y no cede con ibuprofeno; nota aumento de volumen supracondíleo. Radiografía: lesión lítica mal delimitada en metáfisis femoral distal con reacción perióstica en rayos de sol y triángulo de Codman. RM: masa de 9 cm con extensión a partes blandas, sin invasión neurovascular; TC de tórax sin nódulos. Fosfatasa alcalina 420 U/L, LDH 380, VSG 35. No refiere fiebre ni pérdida de peso; la movilidad de la rodilla es completa y no hay adenopatías inguinales. El paciente es derivado a un hospital general donde el ortopedista propone curetaje y relleno con injerto la próxima semana. El paciente pregunta si puede operarse allí para no esperar. El hospital general no cuenta con comité de tumores ni con cirugía oncológica ortopédica.
1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica y cuál es el siguiente paso?
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La sospecha es osteosarcoma convencional de fémur distal por la edad, el dolor nocturno, la lesión lítica metafisaria, la reacción perióstica en rayos de sol y el triángulo de Codman, con fosfatasa alcalina elevada. El siguiente paso no es operar, sino completar la estadificación: RM de todo el fémur con contraste para medir extensión y saltos, TC de tórax para metástasis, gammagrafía o PET si está disponible, y biopsia incisional en el centro de referencia. La biopsia debe ser planificada por el equipo de tumores para no contaminar trayectos que luego se resecan. La derivación no debe retrasarse, pero unos días de espera son preferibles a una cirugía incorrecta.
2. ¿Por qué está contraindicado el curetaje y relleno con injerto?
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El curetaje y relleno con injerto está contraindicado porque es un tratamiento intralesional que disemina el tumor, compromete la resección con márgenes y reduce la supervivencia. El osteosarcoma requiere quimioterapia neoadyuvante, resección amplia con márgenes y reconstrucción, y luego quimioterapia adyuvante. Operar antes de la quimioterapia y con técnica intralesional puede convertir un tumor resecable en uno no resecable. El paciente debe ser referido a un centro con comité de tumores y experiencia en sarcoma; la biopsia y la resección deben hacerse en el mismo centro. La prisa por operar no justifica un tratamiento oncológicamente incorrecto.
3. Resume el tratamiento oncológico y el seguimiento.
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El tratamiento estándar incluye quimioterapia neoadyuvante con metotrexato, doxorrubicina y cisplatino, resección con márgenes amplios y reconstrucción con prótesis modular o aloinjerto, y quimioterapia adyuvante según la necrosis tumoral. La respuesta histológica es pronóstica. Se debe evaluar la función renal y auditiva por toxicidad. La supervivencia depende de la presencia de metástasis; el TC de tórax es obligatorio. El seguimiento incluye imagen local y torácica periódica, además de rehabilitación. La decisión terapéutica debe tomarla un equipo multidisciplinario con experiencia en sarcomas.