Masa renal de 4,2 cm en riñón único: parcial, ablación o vigilancia
Varón de 63 años, en seguimiento tras nefrectomía radical izquierda hace 12 años por carcinoma de células claras, presenta en la tomografía una masa exofítica de 4,2 cm en el polo superior del riñón derecho, sin trombosis venosa ni adenopatías; realza de forma heterogénea tras contraste. Función renal: creatinina 1,9 mg/dL, tasa de filtrado glomerular estimada de 38 mL/min/1,73 m². Antecedentes: diabetes tipo 2 con HbA1c 8,1%, cardiopatía isquémica con stent coronario y obesidad. ECOG 1. El servicio de Nefrología insiste en preservar nefronas; Anestesia lo considera riesgo quirúrgico intermedio. Se plantea el caso en comité multidisciplinar. El paciente pregunta si se puede «esperar y ver» y si sería útil una biopsia percutánea antes de decidir. No hay antecedentes familiares de cáncer renal y no presenta síntomas urinarios.
1. ¿Qué opciones terapéuticas son razonables para esta masa renal y cómo las jerarquiza? Justifique con los datos del caso.
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La decisión debe individualizarse. En un paciente con riñón único funcional y TFGe 38, la nefrectomía radical supondría iniciar diálisis y no es aceptable si existe alternativa. La nefrectomía parcial es la opción de referencia si el tumor es técnicamente resecable: es exofítico, polar y de 4,2 cm, factores favorables; debe buscarse cirugía sin isquemia o con isquemia caliente muy breve (<20-25 min) y margen negativo. La ablación por radiofrecuencia o crioablación es razonable si la parcial se prevé compleja o el riesgo anestésico aumenta; ofrece menor morbilidad, pero menor control local y requiere selección (tamaño algo mayor de lo ideal) y biopsia previa. La vigilancia activa no es prioritaria con ECOG 1 y tumor de 4,2 cm, aunque puede plantearse si el paciente prioriza calidad de vida. La nefrectomía radical solo tendría sentido si la parcial es inviable y la ablación no es posible, asumiendo diálisis. La decisión debe consensuarse en comité y con el paciente, ponderando riesgo quirúrgico, función renal y oncología.
2. ¿Qué papel tiene la biopsia percutánea antes de decidir?
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La biopsia percutánea tiene un papel creciente en el riñón único porque hasta un 20-30% de las masas pequeñas son benignas (oncocitoma, angiomiolipoma pobre en grasa) y el resultado cambia la conducta. También aporta subtipo histológico y grado, útil si se plantea ablación o vigilancia. Debe realizarse con técnica coaxial, guiada por imagen, y tras corregir coagulopatía; el riesgo de sangrado es bajo pero real, y la diseminación por el trayecto es excepcional. No es obligatoria si se decide nefrectomía parcial con intención curativa, porque el estudio definitivo lo dará la pieza; sí es recomendable antes de ablación, vigilancia o cuando la benignidad es probable. En este caso, dado el riñón único y la necesidad de elegir entre parcial y ablación, la consideraría razonable, explicando que un resultado no concluyente no descarta malignidad.
3. ¿Cómo plantearía el seguimiento y la protección renal?
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El seguimiento debe combinar Oncología y Nefrología. Tras cirugía parcial o ablación, control de creatinina y TFGe, presión arterial, albuminuria y factores de riesgo (diabetes, obesidad); evitar nefrotóxicos, ajustar fármacos y usar contraste solo si es imprescindible. Imagen abdominal a los 3-6 meses para detectar complicaciones o recidiva local y luego anual; tórax según riesgo. En enfermedad renal crónica avanzada, derivación a Nefrología y planificación anticipada de diálisis si la función desciende. También consejo sobre estilo de vida, control glucémico y tabaquismo. La recurrencia en riñón único obliga a vigilancia estrecha, pero sin sobreexploración.