Sepsis urinaria obstructiva con pionefrosis: drenar antes que litotricia
Mujer de 58 años, diabética tipo 2 con mal control (glucemia 310 mg/dL, HbA1c 10,2%), acude a urgencias con fiebre de 39,4 °C, escalofríos y dolor lumbar izquierdo de 48 horas. Presión arterial 86/48 mmHg, frecuencia cardíaca 124/min, frecuencia respiratoria 26/min, saturación 92%. Analítica: leucocitos 21.000/µL, plaquetas 98.000/µL, creatinina 2,4 mg/dL (basal 0,8), lactato 4,1 mmol/L, procalcitonina 12 ng/mL. La tomografía muestra una litiasis de 9 mm en el uréter proximal izquierdo, hidronefrosis moderada y burbujas de gas en el sistema colector; no hay absceso renal. El urólogo de guardia valora descompresión inmediata, pero el residente propone «aprovechar» para realizar ureteroscopia y litotricia en el mismo acto. La paciente está taquipneica y confusa. El servicio de Urgencias quiere iniciar antibioterapia y llamar a Urología con carácter inmediato.
1. ¿Cuál es la actuación inmediata y qué papel tiene la litotricia en este momento?
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Estamos ante una sepsis urinaria obstructiva con pionefrosis: fiebre, hipotensión, lactato elevado, confusión, leucocitosis y fracaso renal agudo sobre una obstrucción ureteral. La prioridad es la reanimación hemodinámica (cristaloides, control de glucemia, soporte en UCI si persiste hipotensión), hemocultivos y urocultivo, y antibioterapia empírica de amplio espectro precoz, ajustada a resistencia local y gravedad. El control del foco es la descompresión urgente de la vía urinaria; sin ella, los antibióticos fracasan. La ureteroscopia con litotricia en este momento está contraindicada: aumenta el riesgo de bacteriemia, perforación y deterioro hemodinámico, y no debe retrasar el drenaje. La litiasis definitiva se tratará cuando la sepsis se resuelva y el paciente esté estabilizado. El residente confunde control del foco con tratamiento definitivo de la litiasis; en sepsis, el objetivo es drenar, no extraer el cálculo.
2. ¿Nefrostomía percutánea o catéter ureteral? Justifique la elección.
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Ambas técnicas son válidas, pero la nefrostomía percutánea es preferible en esta paciente: litiasis proximal, hidronefrosis con gas en el sistema colector, inestabilidad hemodinámica y sospecha de pionefrosis. Permite un drenaje amplio y rápido, y no depende de poder pasar la guía más allá del cálculo. La cateterización ureteral interna o externa es una alternativa si el uréter es permeable y el urólogo tiene experiencia, pero puede fracasar, movilizarse o no drenar adecuadamente pus espeso. En coagulopatía no corregida, la nefrostomía tiene más riesgo hemorrágico y habría que valorar la vía ureteral. En este caso, con plaquetas de 98.000 y sepsis, corregiría la coagulación y realizaría nefrostomía ecoguiada bajo antibioticoterapia, dejando la ureteroscopia para más adelante. La elección depende de la anatomía, la experiencia y la estabilidad, no de la preferencia del residente.
3. ¿Cómo completaría el tratamiento y la prevención tras resolver la fase aguda?
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Tras resolver la sepsis, hay que completar el tratamiento de la litiasis (ureteroscopia con litotricia o, según tamaño y disponibilidad, litotricia extracorpórea) y prevenir recidivas. Solicitaría análisis de composición del cálculo, estudio metabólico básico (calcio, ácido úrico, creatinina, electrolitos, PTH si hipercalcemia, orina de 24 horas si recurrencia) y urocultivo. Control estricto de la diabetes, que es un factor de riesgo de infección y de pionefrosis. Medidas generales: ingesta hídrica suficiente, dieta equilibrada, reducción de sal y proteína animal según el trastorno, y tratamiento específico si hay hipercalciuria, hiperuricosuria o infección por gérmenes productores de ureasa. Educación sobre signos de alarma y seguimiento con imagen para descartar obstrucción residual. La prevención de la sepsis incluye tratar la obstrucción y no demorar la descompresión ante fiebre con dolor lumbar.