Deterioro posoperatorio por sangrado oculto en el drenaje
Hombre de 58 años, segundo día posoperatorio de laparotomía exploradora por úlcera gástrica perforada. Recibe solución Hartmann a 80 mL/h, analgesia con ketorolaco cada 8 h y antibioticoterapia. A las 06:00 el paciente se encuentra pálido, ansioso, con piel fría y pegajosa; refiere sed intensa y mareo al intentar incorporarse. Signos vitales: frecuencia cardiaca 122/min, presión arterial 90/56 mmHg, frecuencia respiratoria 24/min, temperatura 36.3 °C, saturación 94% con aire ambiente. El gasto urinario de las últimas tres horas fue de 45 mL en total y el drenaje quirúrgico acumuló 180 mL de líquido sanguinolento en la última hora, antes había drenado 30 mL/hora. Llenado capilar de 4 segundos. La enfermera tiene indicaciones vigentes de ketorolaco, metoclopramida y solución Hartmann; el cirujano se encuentra en otro quirófano y no responde al teléfono. Hay un solo acceso venoso periférico de calibre 22.
1. ¿Cuál es la interpretación clínica del cuadro y cuál debe ser la primera acción de enfermería?
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El paciente presenta datos de choque hipovolémico por sangrado posoperatorio: taquicardia de 122/min, hipotensión de 90/56 mmHg, oliguria de 15 mL/h, llenado capilar de 4 segundos, piel fría y sed. El drenaje de 180 mL en una hora, comparado con 30 mL/h previos, es el dato centinela: sugiere sangrado activo y no solo deshidratación. La primera acción no es administrar analgésicos ni esperar pasivamente al cirujano, sino asegurar oxígeno suplementario, colocar al paciente en posición supina con piernas elevadas si lo tolera y obtener un segundo acceso venoso de grueso calibre, de 14 a 16 G, para iniciar reposición con cristaloides según el protocolo de emergencia. Al mismo tiempo debe activarse al cirujano por otra vía y al jefe de guardia. El ketorolaco está contraindicado en este contexto por el riesgo de sangrado y de lesión renal. El razonamiento central es que la prioridad es restaurar la perfusión y limitar la pérdida, no tratar el síntoma aislado.
2. El cirujano no responde al teléfono. ¿Qué acciones debe realizar la enfermera y qué indicaciones vigentes deben suspenderse?
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Ante la falta de respuesta, la enfermera debe escalar de forma inmediata: llamar al jefe de guardia, activar el código de respuesta rápida si existe y solicitar valoración médica presencial. No debe abandonar al paciente ni administrar el ketorolaco. Debe mantener la vía oral suspendida, continuar la solución Hartmann y preparar la reposición de volumen; en un choque hemorrágico puede iniciar un bolo de cristaloide de 500 a 1000 mL bajo protocolo de emergencia y reevaluar la respuesta. Debe solicitar hemograma, pruebas de coagulación, lactato y reservar paquetes globulares. La metoclopramida no es prioritaria y puede omitirse; el antibiótico debe continuarse si está indicado. Toda indicación verbal debe repetirse en voz alta y registrarse. La enfermera no debe retrasar la estabilización por no contar con una orden escrita: los protocolos de emergencia y el deber de cuidado lo justifican, y debe documentar la situación, las llamadas realizadas y las acciones emprendidas.
3. ¿Qué parámetros debe monitorizar para evaluar la respuesta y cómo debe documentar el evento?
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Debe monitorizar cada 15 minutos la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la saturación, el estado de conciencia, el llenado capilar y la temperatura. Es necesario vigilar el gasto urinario por hora, idealmente con sonda vesical si está disponible, el volumen y las características del drenaje, y los signos de hipoperfusión. Debe solicitar hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempos de coagulación y lactato, y reevaluar después de cada bolo. Una respuesta adecuada incluye aumento de la presión arterial, descenso de la frecuencia cardiaca, diuresis mayor de 0.5 mL/kg/h y mejoría del estado mental. La documentación debe incluir hora, datos objetivos, acciones realizadas, comunicación al médico, respuesta del paciente y llenado del reporte de incidente o evento centinela si corresponde. El formato SBAR facilita una comunicación clara y verificable.