Enfermería clínica: deterioro, dolor y cuidados agudos
Enfermería clínica: valoración focalizada y cuidados agudos
Este dominio examina la capacidad de detectar deterioro, priorizar intervenciones y monitorizar respuestas en pacientes con procesos agudos y crónicos, incluyendo dolor, oxigenoterapia, balance hídrico, heridas, sondas y transfusión.
Reglas nucleares
- Valorar con ABCDE: vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico y exposición. Revalorar tras cada intervención.
- Dolor: usar escala validada (EVA 0–10 o escala conductual en demencia); registrar intensidad, características, factores y efecto de la analgesia. Los opioides exigen vigilancia de depresión respiratoria y estreñimiento.
- Oxigenoterapia: titular para saturación objetivo (habitualmente 92–96%; en EPOC con riesgo de hipercapnia, 88–92%). No es inocua.
- Transfusión: verificar identidad, grupo y prueba cruzada con dos profesionales; controlar signos vitales antes, a los 15 minutos y al final; suspender ante fiebre, escalofríos, disnea, dolor lumbar o hipotensión.
- Balance hídrico: ingresos y egresos, peso diario, signos de sobrecarga o deshidratación.
Ejemplo razonado
Postoperado de abdomen: TA 88/50 mmHg, FC 122/min, diuresis 15 mL/h, apósito con mancha creciente. Razonamiento: hipotensión, taquicardia y oliguria sugieren hipovolemia por sangrado; revisar apósitos y drenajes, balance, acceso venoso y hemoglobina; notificar de inmediato y preparar reposición. No atribuir la taquicardia solo a dolor.
Errores que restan puntos
Atribuir disnea o dolor a ansiedad sin descartar causa orgánica; no verificar permeabilidad del acceso antes de un fármaco; omitir glucemia en paciente con esteroides; confundir reacción transfusional con fiebre postoperatoria; suspender monitorización demasiado pronto.