Priorización en choque con cuatro ingresos simultáneos
Son las 03:40 en el área de choque de un hospital de segundo nivel. Usted es la enfermera responsable y cuenta con una enfermera auxiliar, un pasante de enfermería en su primera semana y una sola cama de choque con monitor. En 12 minutos ingresan cuatro pacientes: A) mujer de 54 años con dolor torácico opresivo de 40 minutos de evolución, irradiado a la mandíbula, diaforética, TA 150/95, FC 104, SpO2 94% con aire ambiente; B) hombre de 28 años con herida cortante en el antebrazo derecho que empapa la gasa en menos de un minuto, TA 110/70, FC 112, palidez de mucosas; C) niño de 4 años que ingirió «unas pastillas» hace 20 minutos, asintomático, con un frasco sin etiqueta; D) mujer de 70 años, confundida, diaforética, glucemia capilar de 42 mg/dL. El monitor y la bomba de infusión funcionan, pero solo pueden conectarse a un paciente a la vez.
1. Establezca el orden de atención de los cuatro pacientes y justifique cada posición con el criterio fisiopatológico y la ventana de intervención que la sustenta.
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El orden no se decide por hora de llegada ni por gravedad aparente, sino por riesgo vital inmediato, reversibilidad y ventana terapéutica.
- D (hipoglucemia sintomática, 42 mg/dL): es el único cuadro que se revierte en minutos; la alteración del estado mental ya indica neuroglucopenia y el daño puede ser permanente. Se canaliza vía y se administra dextrosa al 10% (10–20 g) o glucagón 1 mg IM si no hay acceso venoso.
- B (hemorragia activa): el apósito se empapa en menos de un minuto y hay taquicardia con TA aún limítrofe. El control con presión directa y vendaje compresivo toma segundos y puede iniciarlo la auxiliar mientras usted atiende a D. Si el sangrado no cede o aparecen datos de choque, pasa a la cama de choque.
- A (dolor torácico): posible síndrome coronario agudo; la prioridad es electrocardiograma en menos de 10 minutos, aspirina, acceso venoso y monitorización. Su ventana es de minutos, pero no desplaza a D ni a B.
- C (ingestión): está asintomático, pero «asintomático» no equivale a «leve»; requiere identificar el tóxico, valorar vía aérea y consultar toxicología. No debe salir del área sin observación.
La clasificación es dinámica: se reevalúa a los 5–10 minutos y se reordena si alguien se deteriora.
2. El pasante le ofrece «valorar y clasificar» a los pacientes para que usted se concentre en el de mayor riesgo. ¿Qué puede delegarle y qué no, y por qué?
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El triaje y la valoración inicial son actos de juicio profesional y no se delegan a un pasante en su primera semana, aunque tenga conocimientos teóricos: la responsabilidad legal y el deber de supervisión siguen siendo suyos.
Delegable con supervisión directa: toma de signos vitales completos, glucemia capilar, aplicación de presión directa y vendaje compresivo en B, preparación de material (vías, soluciones, electrodos), traslado de muestras y registro de horas de llegada e intervención.
No delegable: clasificar a los pacientes, decidir el destino (sala de choque u observación), administrar medicamentos sin doble verificación, informar al paciente o a la familia sobre diagnóstico o plan, y valorar la respuesta al tratamiento.
Una forma segura de integrarlo es asignarle una tarea cerrada y verificable («toma signos vitales a A y tráemelos en dos minutos, no lo dejes solo»), con instrucción explícita de avisar de inmediato ante dolor torácico intenso, síncope o sangrado que empape dos gasas. Si el pasante no ha sido evaluado en esa competencia, se le asigna observación y apoyo, no ejecución autónoma.
3. Describa las primeras cinco acciones de enfermería para el paciente que ocupe el primer lugar, indicando el fundamento de cada una.
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- Confirmar el dato y la vía: repetir la glucemia con nueva tira para descartar error preanalítico y canalizar acceso venoso periférico; si no se logra en 2–3 intentos, glucagón 1 mg IM.
- Administrar glucosa: dextrosa al 10%, 10–20 g IV en bolo; en una paciente de 70 años conviene evitar bolos excesivos de soluciones hipertónicas y vigilar el sitio de punción.
- Monitorizar y proteger la vía aérea: saturación, frecuencia cardiaca y posición lateral de seguridad si hay náusea; la confusión predispone a broncoaspiración.
- Reevaluar la glucemia a los 5–10 minutos y repetir la dosis si persiste por debajo de 70 mg/dL; una respuesta parcial obliga a buscar causa (sepsis, insuficiencia renal, sulfonilureas, ayuno prolongado).
- Documentar y notificar: hora del hallazgo, valor de glucemia, dosis administrada, respuesta y aviso al médico para decidir la causa y la necesidad de infusión continua de glucosa.
El razonamiento es que la hipoglucemia es la causa más rápida y completamente reversible de alteración del estado mental; tratarla primero no retrasa a los demás porque la intervención dura minutos y, en cambio, la espera puede dejar secuelas neurológicas.