Negativa de tratamiento en psiquiatría y presión familiar
En el servicio de psiquiatría, un hombre de 34 años con esquizofrenia ingresó hace 8 horas por agitación psicomotriz y recibió haloperidol 5 mg intramuscular. Ahora está orientado en persona, lugar y fecha, tranquilo, sin ideas delirantes evidentes; el médico indica una segunda dosis de haloperidol intramuscular y el paciente se niega en voz alta: «ya estoy bien, eso me deja tieso, no quiero». No existe declaración judicial de incapacidad ni tutor legal, y el expediente no contiene documento de voluntades anticipadas. La madre del paciente, presente, exige que se le aplique «porque él no sabe lo que quiere» y amenaza con presentar una queja si no se hace. En la última hora el paciente no ha mostrado riesgo para sí ni para terceros, pero la indicación médica sigue vigente y el médico tratante está en otro piso y no responde llamadas desde hace 30 minutos. El paciente acepta permanecer en observación y permite la toma de signos vitales.
1. ¿Cómo valora la capacidad del paciente para decidir en este momento? Enumere los elementos que debe explorar y qué haría con la información obtenida.
Read the worked answer
La capacidad para decidir es funcional, específica para esa decisión y ese momento; no se deduce del diagnóstico de esquizofrenia ni de la opinión de la familia. Se exploran cuatro elementos:
- Comprender: ¿puede explicar con sus palabras qué medicamento se le propone, para qué sirve y qué pasaría si lo acepta o lo rechaza?
- Apreciar: ¿reconoce que está hospitalizado, que tuvo agitación y que el riesgo de recaída es real?
- Razonar: ¿puede comparar opciones (aceptar la dosis ahora, esperar y reevaluar, recibir una dosis menor) y dar razones coherentes?
- Expresar una elección: ¿mantiene la misma decisión tras la información y no cambia por presión?
En este caso el paciente está orientado, no tiene delirio, explica un motivo concreto (efectos extrapiramidales) y sostiene su negativa; los indicios apuntan a capacidad conservada para esta decisión. La valoración se documenta con la información que se le dio, sus palabras textuales y las preguntas de comprobación, y se comunica al médico. La capacidad no la declara la enfermera: se valora y se registra; la incapacitación formal es un acto judicial.
2. ¿Cuál es la conducta de enfermería frente a la negativa y frente a la exigencia de la madre? ¿Qué no debe hacer?
Read the worked answer
Conducta: no administrar la dosis mientras no exista riesgo vital inminente ni declaración de incapacidad. La negativa de una persona con capacidad es un rechazo válido, aunque el médico haya dejado la indicación escrita; la indicación no sustituye el consentimiento.
Pasos: informar al paciente en lenguaje claro del beneficio esperado y del riesgo de rechazar; ofrecer alternativas (vía oral si es posible, ajustar dosis, reevaluar en una hora); asegurar observación y medidas de seguridad no restrictivas; insistir en localizar al médico tratante y, si no responde, escalar al médico de guardia o al jefe de servicio; documentar todo.
Qué no hacer: aplicar la inyección por la fuerza con la madre como «autorización» (no es tutora legal ni representante con facultades), engañarlo diciendo que es otra cosa, amenazarlo con el alta o con contención, ni pedirle a la madre que firme un consentimiento que no le corresponde. Solo ante una emergencia real (riesgo inminente para sí o para terceros, agitación con agresión) se puede intervenir bajo estado de necesidad, con la medida menos restrictiva y documentando el fundamento.
3. Redacte los elementos mínimos del registro de enfermería de este episodio.
Read the worked answer
Registro mínimo, en nota objetiva y cronológica:
- Hora de la indicación y hora en que se le presentó al paciente.
- Palabras textuales de la negativa: «ya estoy bien, eso me deja tieso, no quiero».
- Información proporcionada (nombre del fármaco, objetivo, riesgos de aceptar y de rechazar) y comprobación de la comprensión.
- Estado mental y conductual: orientación, ausencia de agresión, aceptación de permanecer en observación, signos vitales.
- Hora y nombre de a quién se notificó (médico tratante, médico de guardia, jefe de turno) y respuesta obtenida.
- Solicitud de la madre registrada como hecho: «la madre solicita que se aplique la dosis; se le explica que el paciente no está incapacitado y que la decisión le corresponde».
- Acciones de enfermería (observación, reevaluación, medidas de seguridad) y hora de la siguiente valoración.
- Firma, nombre y número de cédula.
Evitar juicios («manipulador», «no colabora») y no dejar espacios en blanco ni corregir con corrector: la nota es un documento legal y debe permitir reconstruir la secuencia de decisiones.