Reescritura de una nota de enfermería ambigua y del consentimiento informado
Durante el turno nocturno, usted revisa la nota de enfermería que dejó una colega en el expediente de una paciente de 68 años con diabetes tipo 2 e infección de vías urinarias. La nota dice textualmente: «Paciente tranquila, se le puso su medicamento, no quiso comer, la familia es conflictiva, sigue igual. Se avisó al médico». Usted tiene los datos verificables: la paciente recibió ceftriaxona 1 g intravenosa a las 22:10 y rechazó la cena a las 19:30 refiriendo náusea; a las 21:00 la hija discutió con el personal porque consideró que la analgesia se administró tarde; la glucemia de las 06:00 fue de 210 mg/dL; el médico de guardia fue notificado a las 23:40 por fiebre de 38.4 °C y ordenó hemocultivos, que se tomaron a las 00:05. Además, en la hoja de consentimiento informado que la paciente firmó aparece esta frase: «La antibioticoterapia puede desencadenar reacciones de hipersensibilidad de diversa gravedad, incluidas manifestaciones anafilácticas».
1. Identifique al menos cinco deficiencias de la nota original y clasifíquelas (ambigüedad, juicio de valor, omisión de datos, falta de verificabilidad).
Read the worked answer
Deficiencias de la nota original:
- «Se le puso su medicamento»: ambigüedad y omisión. No dice qué fármaco, dosis, vía ni hora. Debe leerse: «ceftriaxona 1 g IV a las 22:10».
- «Paciente tranquila»: juicio de valor sin dato. No es verificable; se sustituye por conducta observable («colaboradora, sin agitación, orientada»).
- «No quiso comer»: omisión de hora y motivo. Faltó «a las 19:30 rechazó la cena refiriendo náusea».
- «La familia es conflictiva»: juicio de valor estigmatizante. No describe una conducta; debe registrarse el hecho concreto y la hora.
- «Sigue igual»: falta de verificabilidad. Sin parámetros no se puede comparar con la nota anterior.
- «Se avisó al médico»: omisión de hora, medio, nombre y respuesta. Sin esos datos no se puede demostrar la comunicación.
Omisiones adicionales: glucemia de 210 mg/dL a las 06:00, fiebre de 38.4 °C, hemocultivos tomados a las 00:05 y la valoración de la respuesta al antibiótico. La nota, tal como está, no permite reconstruir el turno ni defender la actuación ante una reclamación.
2. Reescriba la nota en términos objetivos, cronológicos y verificables, con una extensión máxima de ocho líneas.
Read the worked answer
Modelo de nota:
«19:30. Paciente despierta, orientada, colaboradora. Rechaza ingerir la cena; refiere náusea. Se ofrece dieta blanda, la acepta parcialmente. 21:00. La hija de la paciente manifiesta inconformidad porque considera que la analgesia se administró tarde. Se le explica el proceso de administración y el horario prescrito; queda informada. 22:10. Se administra ceftriaxona 1 g IV, sitio de punción en antebrazo izquierdo, sin datos de infiltración. 23:40. Temperatura 38.4 °C. Se notifica al médico de guardia, quien ordena hemocultivos. 00:05. Se toman hemocultivos periféricos; paciente con escalofrío, TA 118/70, FC 96, SpO2 96%. 06:00. Glucemia capilar 210 mg/dL; paciente refiere sed. Se notifica al médico de guardia y se administra insulina según indicación. Se mantiene en observación. Firma, nombre y cédula.»
Reglas aplicadas: hechos y no impresiones, hora en cada evento, cifras con unidades, nombre de quien recibe la notificación, sin abreviaturas ambiguas ni juicios sobre la familia.
3. Explique por qué el término «familia conflictiva» es problemático y proponga una alternativa; además, traduzca la frase del consentimiento a lenguaje claro para una persona con escolaridad primaria.
Read the worked answer
«Familia conflictiva» es problemático por tres razones: es un juicio de valor y no un dato; estigmatiza a una persona que puede tener una inconformidad legítima; y sustituye la descripción de la conducta, de modo que quien lea la nota no sabe qué ocurrió realmente. En términos legales y profesionales, una nota con adjetivos descalificadores debilita la credibilidad del expediente y puede interpretarse como trato discriminatorio.
Alternativa: describir la conducta, la hora y la respuesta del personal: «A las 21:00 la hija expresó inconformidad por el horario de la analgesia; se le explicó el esquema prescrito y la vía para presentar una queja».
Versión en lenguaje claro para la paciente: «El antibiótico puede causar reacciones alérgicas. La mayoría son leves, como ronchas o comezón. Muy rara vez pueden ser graves y provocar dificultad para respirar o inflamación de la cara. Si siente algo así, avise de inmediato al personal». Se eliminan «hipersensibilidad», «anafilácticas» y «de diversa gravedad», y se usan frases cortas, ejemplos concretos y una conducta a seguir.