Trabajador agrícola con fiebre y ictericia en zona endémica
Varón de 32 años, trabajador agrícola en la selva peruana, acude con fiebre de 5 días, cefalea, mialgias intensas, dolor retroorbitario, náuseas y una erupción tenue en el tronco. Refiere haber trabajado en zonas con agua estancada y haber visto mosquitos. Examen: T 38,9 °C, PA 100/70 mmHg, FC 98, plaquetas 90 000/mm³, hematocrito 48%, leucocitos 3 800/mm³ con neutropenia, AST 120 U/L, ALT 90 U/L. No hay hemorragias ni signos de alarma abdominal. El hospital tiene pruebas rápidas para dengue y malaria, pero el laboratorio de referencia para confirmación tarda 5 días.
1. ¿Cómo aborda el diagnóstico diferencial y qué papel tienen las pruebas rápidas en la decisión inicial?
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El cuadro es compatible con arbovirosis, especialmente dengue, y también con malaria, leptospirosis, rickettsiosis y fiebre tifoidea. La exposición en selva y el trabajo agrícola obligan a descartar malaria con gota gruesa o prueba rápida, porque es tratable y potencialmente grave. Las pruebas rápidas de dengue orientan pero no descartan, y la decisión inicial no debe depender de la confirmación tardía. El razonamiento correcto es: descartar malaria de inmediato, clasificar el dengue según signos de alarma y comorbilidades, y tratar de forma empírica si la sospecha de una enfermedad grave lo justifica. La respuesta debe mostrar que la prueba rápida es una herramienta de apoyo y que la conducta se basa en la probabilidad clínica y la gravedad, no en esperar el resultado de referencia.
2. El paciente presenta plaquetas de 90 000/mm³ y hematocrito de 48%. ¿Cómo clasifica el dengue y qué conducta sigue?
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Con fiebre, mialgias, dolor retroorbitario, plaquetopenia y hemoconcentración, el cuadro corresponde a dengue con signos de alarma o en transición a fase crítica, según la evolución y la presencia de dolor abdominal, vómitos persistentes o sangrado. La conducta es hospitalizar para observación, hidratación con cristaloides según protocolo, control de hematocrito y plaquetas, y vigilancia de signos de alarma. No se deben usar AINE ni aspirina por el riesgo hemorrágico. El razonamiento esperado es reconocer la fase crítica, la importancia de la rehidratación precoz y el riesgo de sobrecarga hídrica, y no limitarse a "dengue clásico" o "hemorrágico" como etiquetas rígidas.
3. Al segundo día de hospitalización el hematocrito sube a 54% y la PA baja a 90/60 mmHg. ¿Qué implica y cómo actúa?
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El aumento del hematocrito con hipotensión indica extravasación plasmática y choque por dengue en fase crítica. Se debe iniciar reanimación con cristaloides isotónicos en bolos según protocolo, monitorizar presión, diuresis, hematocrito y signos de sobrecarga, y considerar el uso de coloides o soporte vasopresor si no responde. Es crucial no confundir con hemorragia: la hemoconcentración sugiere fuga capilar, y el descenso posterior del hematocrito puede indicar hemorragia o recuperación. El razonamiento correcto integra la fisiopatología de la extravasación, la respuesta escalonada y la vigilancia de complicaciones, además de la comunicación con el equipo de referencia si se requiere cuidados intensivos.