Migotanie przedsionków po krwawieniu z przewodu pokarmowego - kiedy wrócić do antykoagulacji?
71-letni mężczyzna z utrwalonym migotaniem przedsionków, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 i przebytym zawałem serca zgłasza się na kontrolę. Dziesięć dni temu był hospitalizowany z powodu krwawienia z wrzodu dwunastnicy (Forrest IIa); wykonano endoskopowe leczenie hemostatyczne i włączono pantoprazol 40 mg dwa razy na dobę. Wypisano go ze stężeniem hemoglobiny 8,9 g/dl. Obecnie czuje się dobrze, nie ma dolegliwości, stolec jest prawidłowy. Ciśnienie 138/82 mmHg, czynność serca 96/min, niemiarowa. W badaniu fizykalnym bez istotnych odchyleń. W dokumentacji: CHA2DS2-VASc 5 pkt, HAS-BLED 3 pkt. Pacjent dotychczas przyjmował rywaroksaban 20 mg raz na dobę, który odstawiono w dniu krwawienia. W wywiadzie brak choroby wrzodowej w rodzinie; pacjent nie pije alkoholu i nie zażywa NLPZ. Pyta, czy może już wrócić do leku i czy potrzebuje dodatkowo kwasu acetylosalicylowego „na serce”.
1. Kiedy i w jaki sposób należy wznowić u tego pacjenta leczenie przeciwkrzepliwe?
Read the worked answer
Ocena sytuacji. Pacjent ma bardzo wysokie ryzyko zakrzepowo-zatorowe (CHA2DS2-VASc 5 pkt: wiek, nadciśnienie, cukrzyca, przebyty zawał, niewydolność serca lub inne punkty zależnie od pełnej dokumentacji) i umiarkowanie wysokie ryzyko krwawienia (HAS-BLED 3 pkt). Krwawienie zostało opanowane endoskopowo, od zabiegu minęło 10 dni, hemoglobina jest stabilna, nie ma cech aktywnego krwawienia. To przemawia za wznowieniem antykoagulacji teraz, a nie za dalszym zwlekaniem.
Wybór leku. U chorego z migotaniem przedsionków niezastawkowym i przebytym krwawieniem z przewodu pokarmowego preferuje się doustny antykoagulant niebędący antagonistą witaminy K, o ile nie ma przeciwwskazań. W tym kontekście apiksaban ma korzystniejszy profil krwawienia z przewodu pokarmowego niż rywaroksaban czy warfaryna. Jeśli pacjent dobrze tolerował rywaroksaban i nie ma innych argumentów, można do niego wrócić, ale apiksaban jest rozsądniejszą opcją. Nie należy włączać kwasu acetylosalicylowego, chyba że pojawi się świeży zespół wieńcowy lub wszczepiono stent wymagający leczenia przeciwpłytkowego.
Działania towarzyszące. Kontynuować pantoprazol, unikać NLPZ i alkoholu, kontrolować morfologię oraz objawy krwawienia, edukować pacjenta. Przy nawrocie krwawienia należy rozważyć konsultację kardiologiczną i ewentualnie zamknięcie uszka lewego przedsionka.
2. Czy pacjent powinien otrzymywać kwas acetylosalicylowy, i jakie działania zmniejszą ryzyko nawrotu krwawienia?
Read the worked answer
Kwas acetylosalicylowy nie jest wskazany. Po przebytym zawale serca pacjent może mieć wskazania do leczenia przeciwpłytkowego tylko w określonych sytuacjach, np. świeży zespół wieńcowy, świeżo wszczepiony stent lub udokumentowana choroba wieńcowa wymagająca takiego leczenia. Utrwalone migotanie przedsionków samo w sobie nie jest wskazaniem do jednoczesnego stosowania antykoagulantu i aspiryny, ponieważ takie połączenie zwiększa ryzyko krwawienia bez udowodnionej korzyści. Jeśli pacjent nie ma świeżych wskazań kardiologicznych, aspirynę należy stanowczo odradzić.
Zmniejszenie ryzyka krwawienia. Kluczowe są: skuteczne leczenie choroby wrzodowej i kontynuacja IPP, unikanie NLPZ i alkoholu, kontrola ciśnienia tętniczego, okresowa kontrola morfologii, kreatyniny i objawów krwawienia oraz edukacja pacjenta. Należy rozważyć, czy nie ma innych odwracalnych czynników ryzyka krwawienia. HAS-BLED nie służy do odstawienia antykoagulacji, lecz do modyfikacji czynników ryzyka. Korzyść z zapobiegania udarowi jest u tego chorego większa niż ryzyko nawrotu krwawienia, pod warunkiem właściwego monitorowania.