Niedrożność jelita cienkiego po operacji ginekologicznej - operować czy obserwować?
66-letnia kobieta zgłasza się na szpitalny oddział ratunkowy z powodu nasilających się od trzech dni bólów brzucha, wzdęcia i wymiotów; od 24 godzin nie oddaje gazów ani stolca. Dwanaście lat temu przebyła histerectomię z powodu mięśniaków macicy. W badaniu: brzuch wzdęty, bębenkowy, tkliwy w śródbrzuszu, bez obrony mięśniowej i bez objawów otrzewnowych; szmer jelitowy osłabiony. Ciśnienie 128/76 mmHg, tętno 104/min, temperatura 37,8°C, oddech 20/min. Laboratorium: leukocyty 12,8 tys./µl, mleczan 1,9 mmol/l, kreatynina 0,9 mg/dl, CRP 45 mg/l; amylaza i lipaza prawidłowe. W tomografii komputerowej jamy brzusznej: poszerzone pętle jelita cienkiego, poziomy płynów, strefa przejściowa w miednicy, brak wolnego powietrza, brak cech niedokrwienia lub zamkniętej pętli. Pacjentka nie jest w ciąży, nie ma wysokiej gorączki ani objawów wstrząsu. Pyta, czy musi być operowana natychmiast.
1. Jakie postępowanie początkowe wybierzesz i dlaczego?
Read the worked answer
Wybór: próba leczenia zachowawczego pod ścisłą obserwacją. Pacjentka jest hemodynamicznie stabilna, nie ma objawów otrzewnowych, gorączki wysokiej, leukocytozy z przesunięciem ani istotnego wzrostu mleczanu. Tomografia nie pokazuje wolnego powietrza, zamkniętej pętli ani cech niedokrwienia. W tej sytuacji natychmiastowa operacja nie jest konieczna, a próba zachowawcza jest uzasadniona, zwłaszcza że prawdopodobną przyczyną są zrosty po histerektomii.
Postępowanie. Należy wdrożyć: nic doustnie, zgłębnik nosowo-żołądkowy do dekompresji, płyny dożylne z wyrównaniem elektrolitów, analgezję, monitorowanie diurezy, bilans płynów i regularne badania brzucha. Można podać kontrast wodno-rozpuszczalny (np. gastrografinę) i powtórzyć badanie obrazowe po 12–24 godzinach. Jeśli kontrast pojawi się w okrężnicy, niedrożność prawdopodobnie ustąpi. Należy zapewnić dostęp do sali operacyjnej i ponownie ocenić pacjentkę po 12–24 godzinach lub wcześniej, jeśli stan się pogorszy.
2. Które objawy lub wyniki badań wymagałyby natychmiastowej operacji?
Read the worked answer
Objawy kliniczne. Natychmiastowa kwalifikacja do operacji jest konieczna przy: objawach otrzewnowych, narastającym bólu mimo leczenia, gorączce z dreszczami, tachycardii i spadku ciśnienia, oligurii, splątaniu lub innych cechach sepsy. Niepokojące jest także pojawienie się obrony mięśniowej, objawu Blumberga albo ustąpienie szmerów jelitowych z jednoczesnym narastaniem wzdęcia.
Wyniki badań. Operować trzeba przy: wolnym powietrzu w jamie brzusznej, zamkniętej pętli, objawach niedokrwienia lub zakrzepicy naczyń krezkowych w tomografii, narastającym stężeniu mleczanu, kwasicy metabolicznej, znacznej leukocytozie z przesunięciem lub gwałtownym wzroście CRP. Brak poprawy po 24–48 godzinach leczenia zachowawczego, utrzymujące się wymioty i wzdęcie również skłaniają do operacji. U starszej pacjentki należy pamiętać, że objawy otrzewnowe mogą być skąpe, dlatego decyduje całość obrazu, a nie pojedynczy parametr.
3. Jaką rolę może odegrać kontrast wodno-rozpuszczalny?
Read the worked answer
Kontrast wodno-rozpuszczalny pełni rolę diagnostyczną i terapeutyczną. Po podaniu doodbytniczo lub doustnie można śledzić jego przejście do okrężnicy. Pojawienie się kontrastu w jelicie grubym w ciągu 24 godzin sugeruje, że niedrożność nie jest mechanicznie zamknięta i istnieje duża szansa na ustąpienie objawów bez operacji. Brak przejścia kontrastu po 24 godzinach zwiększa prawdopodobieństwo konieczności interwencji chirurgicznej.
Nie należy stosować kontrastu barytowego w podejrzeniu niedrożności lub perforacji, ponieważ może pogorszyć stan i utrudnić diagnostykę. Kontrast wodno-rozpuszczalny jest względnie bezpieczny, ale wymaga oceny czynności nerek i nawodnienia. Badanie nie zastępuje seryjnych badań fizykalnych i monitorowania parametrów życiowych. U pacjentki z objawami otrzewnowymi lub niestabilnością kontrast nie powinien opóźniać operacji.