Ciężkie stan przedrzucawkowy z cechami HELLP w 33. tygodniu ciąży - kiedy rozwiązać ciążę?
31-letnia pierwiastka w 33. tygodniu i 6. dniu ciąży zgłasza się na izbę przyjęć z silnym bólem głowy, zaburzeniami widzenia pod postacią błysków oraz bólem w prawym podżebrzu. Ciśnienie tętnicze 168/112 mmHg w dwóch pomiarach, obrzęki kończyn dolnych. W wywiadzie brak wcześniejszego nadciśnienia; w 20. tygodniu ciśnienia były prawidłowe. W badaniach: płytki krwi 88 000/µl, AST 120 U/l, ALT 140 U/l, LDH 620 U/l, kreatynina 1,1 mg/dl, białkomocz 3+ w badaniu ogólnym moczu. Zapisy KTG są prawidłowe, USG płodu bez istotnych nieprawidłowości, szacowana masa płodu 1900 g. Pacjentka nie przyjmuje leków, nie pali. Lekarz dyżurny zastanawia się, czy przedłużać ciążę do 34 tygodni, czy już ją rozwiązać.
1. Jakie rozpoznanie należy postawić i jakie leczenie rozpocząć natychmiast?
Read the worked answer
Rozpoznanie. Obraz odpowiada stanowi przedrzucawkowemu z cechami ciężkości oraz zespołowi HELLP: ciśnienie ≥160/110 mmHg, ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w prawym podżebrzu, małopłytkowość poniżej 100 000/µl, podwyższone AST i ALT oraz LDH. Objawy te są zagrożeniem dla matki i płodu.
Leczenie natychmiastowe. Należy wdrożyć siarczan magnezu w profilaktyce drgawek: dawka nasycająca około 4–6 g dożylnie w ciągu 15–20 minut, następnie wlew podtrzymujący 1–2 g/h, z monitorowaniem oddechu, odruchów ścięgnistych i diurezy. Trzeba obniżyć ciśnienie lekiem dożylnym, np. labetalolem lub hydralazyną, albo doustną nifedypiną, dążąc do wartości około 130–150/80–100 mmHg, bez gwałtownego spadku. Konieczne jest monitorowanie płodu, badań laboratoryjnych, bilansu płynów i konsultacja położnicza oraz neonatologiczna.
2. Kiedy i w jaki sposób rozwiązać ciążę?
Read the worked answer
Czas rozwiązania. W stanie przedrzucawkowym z cechami ciężkości i cechami HELLP po ukończeniu 34. tygodnia ciąża powinna być rozwiązana po stabilizacji matki. W tym przypadku pacjentka jest w 33. tygodniu i 6. dniu, ale ma objawy kliniczne i zaburzenia laboratoryjne. Nie należy rutynowo przedłużać ciąży do 34. tygodnia kosztem ryzyka progresji HELLP, odklejenia łożyska, rzucawki lub uszkodzenia wątroby. Jeśli stan matki i płodu jest stabilny, można podać kortykosteroidy prenatalnie, ale nie powinny one opóźniać porodu przy pogorszeniu.
Sposób rozwiązania. Decyduje położnik. Poród drogą pochwową jest możliwy przy stabilnym stanie matki i prawidłowym KTG, ale przy niekorzystnych warunkach szyjki, zagrożeniu płodu lub pogorszeniu stanu matki wskazane jest cesarskie cięcie. Należy zapewnić opiekę neonatologiczną dla wcześniaka o szacowanej masie 1900 g.
3. Jakie leki przeciwnadciśnieniowe i profilaktyka drgawek są bezpieczne w tej sytuacji?
Read the worked answer
Bezpieczne leki przeciwnadciśnieniowe. W ciąży stosuje się labetalol, hydralazynę i nifedypinę. Labetalol można podawać dożylnie lub doustnie; hydralazynę podaje się dożylnie w dawkach podzielonych; nifedypina o przedłużonym uwalnianiu jest opcją doustną. Należy unikać inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny, diuretyków i atenololu. Ciśnienie obniża się stopniowo, aby nie doprowadzić do hipoperfuzji łożyska.
Profilaktyka drgawek. Siarczan magnezu jest lekiem z wyboru. Trzeba monitorować objawy toksyczności: osłabienie odruchów, depresję oddechową, oligurię. W razie zatrucia stosuje się glukonian wapnia. Nie należy rutynowo stosować diazepamu ani fenytoiny jako pierwszej linii. Leki te wymagają dostosowania do czynności nerek i stanu klinicznego.