Zaawansowana demencja, zapalenie płuc i konflikt z córką - czy spełnić żądanie hospitalizacji?
82-letnia kobieta z zaawansowaną chorobą Alzheimera, mieszkająca w domu opieki, od dwóch dni ma gorączkę 38,7°C, kaszel i przyspieszony oddech. Jest senna, odpowiada pojedynczymi słowami, nie przyjmuje doustnie pokarmów ani płynów od 24 godzin. Pulsoksymetria 88% na powietrzu, oddech 28/min, ciśnienie 102/64 mmHg. Pięć lat wcześniej, gdy była jeszcze w stanie komunikować się, podpisała oświadczenie woli, w którym odmawiała hospitalizacji i terapii daremnej w zaawansowanej demencji, prosząc o opiekę paliatywną w miejscu zamieszkania. Córka, która ma pełnomocnictwo medyczne, żąda przewiezienia matki do szpitala i podania dożylnych antybiotyków, twierdząc, że „matka na pewno by chciała żyć”. Lekarz rodzinny ma podjąć decyzję jeszcze tego wieczoru.
1. Jak ocenić zdolność pacjentki do wyrażenia zgody oraz znaczenie oświadczenia woli?
Read the worked answer
Zdolność do wyrażenia zgody. Pacjentka jest senna, zdezorientowana i nie komunikuje się w sposób pozwalający zrozumieć sytuację, ryzyko i alternatywy. Nie potrafi zatrzymać i powtórzyć informacji ani dokonać wyboru. Należy uznać, że brakuje jej zdolności do wyrażenia świadomej zgody na leczenie, co nie oznacza, że można ignorować jej wcześniejsze wartości i wolę.
Oświadczenie woli. W polskim prawie oświadczenie woli pacjenta nie ma bezwzględnie wiążącej mocy, ale jest bardzo istotnym wyrazem jego autonomii i powinno być uwzględnione, zwłaszcza gdy zostało złożone piśmiennie, dobrowolnie i przy zachowanej zdolności do rozumienia konsekwencji. Dokument z 5 lat wcześniej jasno odmawia hospitalizacji i terapii daremnej w zaawansowanej demencji oraz prosi o opiekę paliatywną w miejscu zamieszkania. Należy go odczytać jako wskazówkę co do najlepiej pojętego interesu pacjentki. Pełnomocnictwo córki nie uprawnia jej do zmiany wcześniejszej woli matki, choć córka powinna być wysłuchana.
2. Jakie postępowanie medyczne jest uzasadnione w tej sytuacji?
Read the worked answer
Ocena stanu. Kobieta ma prawdopodobnie zapalenie płuc z hipoksemią i odwodnieniem, w zaawansowanej demencji. Rokowanie jest ograniczone, a hospitalizacja i dożylne antybiotyki mogą być dla niej obciążające i sprzeczne z wcześniejszą wolą. Priorytetem jest komfort, godność i łagodzenie objawów.
Postępowanie. Należy wdrożyć opiekę paliatywną: tlen donosowy lub przez maskę, jeśli poprawia komfort, leki przeciwgorączkowe, morfinę w małych dawkach na duszność i ból, opiekę pielęgniarską, nawodnienie doustne lub podskórne, jeśli przynosi ulgę. Antybiotyki można rozważyć doustnie, jeśli mogłyby złagodzić objawy i są zgodne z celem opieki, ale nie ma obowiązku stosowania dożylnych antybiotyków ani hospitalizacji wbrew wcześniejszej woli. Jeśli pojawią się wątpliwości, należy zasięgnąć opinii drugiego lekarza lub konsultanta medycyny paliatywnej. Decyzję i jej uzasadnienie trzeba udokumentować.
3. Jak poprowadzić rozmowę z córką, uwzględniając jej oczekiwania i dobro pacjentki?
Read the worked answer
Rozmowę należy przeprowadzić spokojnie, w miejscu zapewniającym prywatność, z udziałem pielęgniarki lub psychologa, jeśli to możliwe. Zacząć od wysłuchania córki i uznania jej emocji: strachu, poczucia obowiązku i żałoby. Następnie wyjaśnić, że celem nie jest „odmowa leczenia”, lecz zapewnienie matce opieki zgodnej z jej wcześniejszą wolą i najlepiej pojętym interesem. Odwołać się do konkretnego dokumentu i przypomnieć, że matka podpisała go, gdy była jeszcze w stanie decydować.
Należy unikać konfrontacji i nie obiecywać terapii daremnej. Warto zaproponować konkretny plan: pozostanie w domu opieki, leczenie objawowe, wizyty córki, możliwość kontaktu z zespołem paliatywnym. Jeśli córka nadal się nie zgadza, trzeba wyjaśnić, że decyzja będzie podejmowana w najlepszym interesie pacjentki, a spór można rozwiązać przez konsultację etyczną lub mediatora. Rozmowę i ustalenia należy udokumentować.