Choroby wewnętrzne - rozpoznanie i pierwsza decyzja
Zakres i logika domeny
Choroby wewnętrzne to największa pula pytań egzaminu. Testowana jest nie katalog chorób, lecz umiejętność rozpoznania zespołu klinicznego i podjęcia właściwej decyzji w pierwszej godzinie: ostry zespół wieńcowy, niewydolność serca, zaostrzenie POChP, kwasica ketonowa, hiperglikemia, ostre uszkodzenie nerek, zaburzenia elektrolitowe i niedokrwistości. Pytania mają często formę krótkiego opisu przypadku i dotyczą najlepszego następnego działania albo wyniku potwierdzającego rozpoznanie.
Reguły, które trzeba umieć bez wahania
- STEMI: uniesienie ST w dwóch sąsiednich odprowadzeniach lub nowy blok LBBB; celem jest pierwotna PCI do 120 minut od pierwszego kontaktu medycznego, a gdy jest niedostępna - fibrynoliza do 12 godzin od początku bólu.
- DKA: glikemia > 250 mg/dl, pH < 7,3, wodorowęglany < 18, ketony; leczenie: 0,9% NaCl, insulina dożylnie, uzupełnianie potasu przy K < 5,5 mmol/l, bez rutynowych wodorowęglanów.
- Niewydolność serca z EF < 40%: cztery filary - ACEI/ARNI, beta-bloker, antagonista receptora mineralokortykoidowego, inhibitor SGLT2.
- Nadciśnienie oporne: brak kontroli przy trzech lekach, w tym diuretyku, w odpowiednich dawkach - najpierw wyklucz nieprzestrzeganie zaleceń i przyczyny wtórne.
Przykład z uzasadnieniem
62-letni mężczyzna, ból zamostkowy od 40 minut, poty, uniesienie ST w V2–V4. Pytanie: pierwsze działanie. Rozumowanie: obraz jest typowy dla STEMI, więc nie czekamy na troponinę - błędem byłoby oznaczenie markerów przed reperfuzją. Należy podać kwas acetylosalicylowy 300 mg doustnie, drugi lek przeciwpłytkowy, antykoagulant i natychmiast przekazać do pracowni hemodynamiki.
Pułapki, które kosztują punkty
- Troponina nie wyklucza STEMI; decyduje EKG.
- W DKA potas bywa prawidłowy mimo dużego niedoboru - insulinę włącza się po zabezpieczeniu K.
- Nie mylić hiperglikemii hiperosmolarnej (bez kwasicy, duża osmolalność) z DKA.
- Niedobór B12 i kwasu foliowego dają podobną niedokrwistość megaloblastyczną, ale objawy neurologiczne typowe są dla B12.