Chirurgia - ostre stany i wskazanie do operacji
Co sprawdza domena
Chirurgia na egzaminie to przede wszystkim ostre brzuchy, urazy i powikłania pooperacyjne. Nie pytania o technikę operacyjną, lecz o rozpoznanie wskazania do operacji, kolejność działań i identyfikację stanu zagrożenia życia. Pojawiają się zapalenie wyrostka, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, przepukliny, niedrożność jelit, perforacja wrzodu, zapalenie trzustki oraz urazy wielonarządowe.
Reguły
- Ostry brzuch: najpierw ABCDE i ocena stabilności; niestabilny pacjent wymaga pilnej operacji, a nie rozszerzonej diagnostyki.
- Zapalenie wyrostka: ból przemieszczający się do prawego dolnego kwadrantu, objaw Blumberga; USG lub TK, następnie appendektomia; antybiotyk nie zastępuje operacji w zapaleniu powikłanym.
- Ostre zapalenie pęcherzyka: ból w prawym podżebrzu, objaw Murphy'ego, USG z kamieniem i pogrubieniem ściany; cholecystektomia laparoskopowa w ciągu 72 godzin.
- Niedrożność jelit: wzdęcie, brak gazów, wymioty, perystaltyka o wysokim tonie; najpierw płyny i zgłębnik, operacja przy objawach niedokrwienia lub zamkniętej pętli.
Przykład
24-letnia kobieta, 12 godzin bólu w prawym dolnym kwadrancie, temperatura 37,8°C, leukocytoza 14 000. Rozumowanie: obraz odpowiada zapaleniu wyrostka, ale u kobiety w wieku rozrodczym trzeba wykluczyć ciążę (beta-hCG) oraz chorobę zapalną miednicy. Postępowanie: beta-hCG, morfologia, USG, konsultacja chirurgiczna, antybiotyk okołozabiegowy i appendektomia.
Pułapki
- Analgezja nie maskuje rozpoznania - nie wolno jej odmawiać do czasu konsultacji.
- Prawidłowa amylaza nie wyklucza ostrego zapalenia trzustki; rozstrzyga lipaza i obraz kliniczny.
- U osób starszych objawy otrzewnowe bywają skąpe, a leukocytoza prawidłowa.
- Nie każde zapalenie wyrostka wymaga TK - u młodych z typowym obrazem wystarcza USG.