Descompensación cardíaca con hiperkalemia y deterioro renal en una paciente añosas
Mujer de 74 años con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del 30 %, fibrilación auricular permanente y enfermedad renal crónica (creatinina basal 1,5 mg/dl). Consulta por disnea progresiva de 10 días, ortopnea y aumento de 4 kg de peso. Medicación: ramipril 10 mg/día, espironolactona 25 mg/día, carvedilol 6,25 mg cada 12 h, furosemida 40 mg/día, apixabán 5 mg cada 12 h e ibuprofeno 400 mg cada 8 h por gonalgia. TA 152/88 mmHg, FC 96/min irregular, SpO2 92 % con aire ambiente, ingurgitación yugular a 12 cm, crepitantes hasta campos medios y edemas 2+. Laboratorio: Na 132 mEq/l, K 5,6 mEq/l, creatinina 2,1 mg/dl, BNP 1.800 pg/ml. ECG: fibrilación auricular a 96/min. Radiografía de tórax: congestión bilateral. No refiere fiebre ni dolor torácico.
1. ¿Qué fármacos debe suspender o ajustar en las primeras 24 horas y por qué? Justifique cada decisión.
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- Ibuprofeno: suspender de inmediato. Los AINE producen retención hidrosalina, reducen la respuesta al diurético y, con creatinina 2,1 mg/dl, precipitan lesión renal aguda sobre la nefropatía previa.
- Espironolactona: suspender. Con K 5,6 mEq/l y caída del filtrado glomerular el riesgo de hiperkalemia grave es alto; se reintroduce cuando K <5,0 mEq/l y la función renal se estabilice.
- Ramipril: suspender transitoriamente. El bloqueo del sistema renina-angiotensina en un contexto de hipoperfusión y deshidratación agrava la falla renal y la hiperkalemia; se reintroduce precozmente al lograr euvolemia.
- Carvedilol: mantener si no hay hipotensión ni bajo gasto, ya que la FC es 96/min y la TA lo permite; reduce si aparece hipoperfusión.
- Apixabán: no suspender, pero revisar dosis. Reevaluar los criterios de reducción (edad ≥80, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5 mg/dl); con un solo criterio corresponde 5 mg cada 12 h.
- Iniciar furosemida endovenosa y monitorizar K y creatinina a las 24 horas.
2. Diseñe el plan de decongestión y los parámetros de seguimiento para las primeras 48 horas.
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- Furosemida endovenosa: bolo inicial de 40 mg (equivalente a la dosis oral) o 1-2,5 veces la dosis domiciliaria si la absorción intestinal es dudosa; con respuesta insuficiente, duplicar el bolo a las 2 horas o pasar a infusión de 5-10 mg/h.
- Objetivo: diuresis >100-150 ml/h en las primeras 6 horas y balance negativo de 1-1,5 litros por día, evitando descensos mayores para no provocar hipotensión ni deterioro renal.
- Monitoreo: peso diario, balance hídrico estricto, TA y FC cada 4 horas, Na y K cada 12-24 horas, creatinina y uremia a las 24 horas, control clínico de ingurgitación yugular y crepitantes.
- Si hay resistencia: verificar adherencia y aporte de sodio, considerar asociar un tiazídico o acetazolamida según el perfil, y descartar causas precipitantes (infección, fibrilación auricular mal controlada, anemia).
- Seguridad: no usar diuréticos si hay hipotensión sintomática o shock; corregir la hiperkalemia y revisar la necesidad de monitorización cardíaca.
3. ¿Cuándo y cómo reintroducir la terapia dirigida? ¿Qué indicaciones debe llevarse al alta?
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- Condiciones para reintroducir: paciente clínicamente euvolemico, TA estable, K <5,0 mEq/l y creatinina sin ascenso progresivo respecto del ingreso.
- Secuencia: reiniciar IECA o ARA II a dosis baja dentro de las 24-48 horas, con control de K y creatinina a los 3-7 días; luego reintroducir espironolactona si el filtrado estimado lo permite (eGFR >30 ml/min/1,73 m²) y el K es seguro.
- Nuevo fármaco: evaluar iSGLT2 (dapagliflozina 10 mg o empagliflozina 10 mg), que reduce internaciones y es útil incluso con eGFR 32, siempre que el volumen esté corregido.
- Al alta: prohibir AINE y fármacos que retengan sodio, control de peso diario, restricción de sodio, vacunas antineumocócica e influenza, educación sobre signos de alarma y consulta en 7 días con laboratorio.
- Anticoagulación: mantener y controlar función renal, ya que la dosis de apixabán puede requerir ajuste si la creatinina sigue subiendo.