Colangitis aguda con disfunción orgánica, coagulopatía y antiagregación
Varón de 63 años con 48 horas de dolor en hipocondrio derecho, fiebre de 39,1 °C e ictericia. TA 102/64 mmHg, FC 118/min, FR 24/min, confusión leve. Laboratorio: leucocitos 19.400/mm³, plaquetas 78.000/mm³, bilirrubina total 8,4 mg/dl (directa 6,9), fosfatasa alcalina 420 U/l, ALT 180 U/l, creatinina 1,6 mg/dl, INR 1,7, lactato 3,2 mmol/l. Ecografía: colédoco de 13 mm con cálculo, vesícula de pared engrosada, sin neumoperitoneo. Recibe aspirina 100 mg/día desde hace años y no se la suspendieron. No tiene cirugía abdominal previa. El hospital cuenta con cirugía, endoscopía y UTI, pero no con radiología intervencionista las 24 horas.
1. ¿Cuáles son las prioridades en la primera hora de atención?
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- Reanimación y monitorización: dos accesos periféricos, cristaloides balanceados según respuesta, control de diuresis, saturación y estado mental; el lactato 3,2 y la hipotensión indican sepsis con disfunción orgánica.
- Hemocultivos y cultivo de bilis si se drena, sin demorar el antibiótico. El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse dentro de la primera hora.
- Antibiótico empírico: piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6-8 horas (ajustar a función renal) o ceftriaxona 2 g/día más metronidazol 500 mg cada 8 horas; cubrir enterobacterias y anaerobios.
- Soporte: corregir hipoperfusión, evitar nefrotóxicos, controlar glucemia y temperatura; no usar profilaxis de sangrado de rutina.
- Evaluación quirúrgica y endoscópica temprana: la colangitis con disfunción orgánica exige drenaje biliar urgente, no solo antibióticos.
2. ¿Cuál es el momento adecuado para la CPRE y cómo maneja el INR 1,7 y la aspirina?
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- Indicación y timing: colangitis aguda grave con obstrucción documentada; la CPRE debe realizarse de forma urgente, idealmente dentro de las primeras 12-24 horas, porque el drenaje biliar es el tratamiento que modifica la evolución.
- Anticoagulación/antiagregación: la aspirina no debe suspenderse; el riesgo trombótico supera al de sangrado del procedimiento.
- Coagulopatía: con INR 1,7 y plaquetas 78.000/mm³, corregir solo si hay sangrado activo o antes de la esfinterotomía: vitamina K 5-10 mg por vía oral o endovenosa; el plasma fresco solo si hay sangrado o INR muy elevado. La papilotomía puede diferirse si es posible el drenaje con prótesis.
- Perioperatorio: coordinar con anestesia, reservar hemoderivados y vigilar sangrado post-procedimiento; repetir laboratorio a las 24 horas.
- Si la CPRE falla: considerar drenaje percutáneo o quirúrgico, aunque el centro no tenga radiología intervencionista permanente.
3. ¿Cómo debe resolverse el problema vesicular definitivo en este paciente?
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- No hacer colecistectomía de urgencia en plena sepsis. Primero estabilizar, drenar la vía biliar y tratar la infección.
- Colecistectomía laparoscópica en la misma internación, una vez controlada la sepsis y corregida la coagulopatía; es la conducta recomendada para evitar la recurrencia, que es frecuente si solo se hace CPRE.
- Si el paciente no tolera la cirugía por comorbilidad o deterioro: drenaje percutáneo de la vesícula y colecistectomía diferida en 6-8 semanas.
- Reevaluar la antiagregación: la aspirina no impide la laparoscopía; si se requiere otro antiagregante o anticoagulante, coordinar su suspensión según el riesgo.
- Al alta: control de laboratorio, educación sobre signos de colangitis recurrente y confirmación de la resolución de la ictericia.