Cetoacidosis diabética en un niño con recursos limitados
Niño de 4 años (18 kg) con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1, 3 días de poliuria, polidipsia y vómitos; hoy está somnoliento. TA 96/60 mmHg, FC 132/min, FR 34/min con respiración de Kussmaul, SpO2 98 %, temperatura 37,2 °C, mucosas secas, llenado capilar de 3 segundos. Glucemia 512 mg/dl, pH 7,13, pCO2 24 mmHg, HCO3 9 mEq/l, Na 130 mEq/l, K 5,4 mEq/l, Cl 98 mEq/l, urea 42 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, cetonemia 6 mmol/l, cetonuria 3+. El servicio no cuenta con bomba de infusión volumétrica y hay un enfermero por turno para seis camas.
1. ¿Cómo indica la reposición de líquidos en las primeras horas y qué errores debe evitar?
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- Expansión inicial: 10 ml/kg (180 ml) de solución fisiológica al 0,9 % en 30-60 minutos; reevaluar perfusión, FC y estado mental antes de repetir. Un segundo bolo solo si persiste hipoperfusión, con volúmenes de 10 ml/kg.
- Evitar bolos repetidos y masivos: aumentan el riesgo de edema cerebral y de sobrecarga.
- Cálculo del déficit: estimar 5-7 % del peso (900-1.260 ml) y reponerlo junto con el mantenimiento en 48 horas, con solución fisiológica o al 0,45 % con potasio; el ritmo debe ser continuo y controlado con cuentagotas o bomba si se consigue.
- No usar soluciones hipotónicas puras ni dextrosa al 5 % como expansión inicial.
- Monitoreo: control horario de FC, TA, diuresis y estado neurológico; registrar ingresos y egresos con precisión, dado el recurso humano limitado.
2. ¿Cuándo y cómo inicia la insulina y cómo maneja el potasio de 5,4 mEq/l?
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- Insulina: infusión endovenosa de 0,05-0,1 U/kg/h, sin bolo inicial, comenzando aproximadamente 1 hora después de iniciada la fluidoterapia.
- Potasio: aunque el K sérico es 5,4 mEq/l, el déficit corporal total es alto. Iniciar la insulina y agregar cloruro de potasio 40 mEq/l cuando el K descienda por debajo de 5,5 mEq/l y haya diuresis documentada.
- Contraindicación: no iniciar insulina si K <3,3 mEq/l; en ese caso, reponer primero.
- Velocidad de descenso: la glucemia debe bajar 50-100 mg/dl por hora; cuando llegue a 250-300 mg/dl, agregar dextrosa al 5 % y mantener la insulina hasta resolver la cetosis (pH >7,30, HCO3 >15, cetonas negativas).
- Bicarbonato: no indicado con pH 7,13; solo se considera con pH <6,9 y compromiso circulatorio.
3. ¿Qué signos debe vigilar para detectar edema cerebral y cómo actúa si aparecen?
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- Signos de alarma: cefalea nueva, irritabilidad o somnolencia progresiva, bradicardia, hipertensión arterial, pupilas asimétricas, vómitos, incontinencia o convulsiones. En este niño la somnolencia inicial ya obliga a reevaluación neurológica horaria.
- Conducta inmediata: interrumpir o reducir la velocidad de infusión, elevar la cabecera, asegurar la vía aérea y administrar solución salina hipertónica al 3 % a 2,5-5 ml/kg en 10-15 minutos o manitol 0,5-1 g/kg.
- Estudios: tomografía si está disponible y no retrasa el tratamiento; no esperar la imagen para tratar si el cuadro es compatible.
- Prevención: descenso lento y sostenido de la osmolaridad, corrección gradual de la glucemia y de la natremia, evitando el uso de líquidos hipotónicos en las primeras horas.
- Traslado: si no hay UTI pediátrica, coordinar derivación precozmente una vez iniciado el tratamiento.