Preeclampsia con signos de gravedad a las 33 semanas en una maternidad sin banco de sangre
Primigesta de 29 años, 33+5 semanas, consulta por cefalea intensa y visión borrosa. TA 172/114 mmHg confirmada a los 15 minutos; proteinuria/creatinina 1,2 mg/mg; plaquetas 88.000/mm³; AST 140 U/l, ALT 160 U/l, creatinina 0,9 mg/dl, LDH 620 U/l; hemoglobina 11,8 g/dl. Reflejos osteotendinosos exaltados, sin clonus ni convulsiones. Feto: peso estimado 1.900 g, Doppler umbilical normal, cardiotocografía reactiva sin desaceleraciones. Cuello cerrado, sin dinámica uterina. La maternidad tiene UTI materna y neonatal con surfactante y CPAP, pero no cuenta con banco de sangre propio.
1. ¿Cómo implementa la prevención de convulsiones y el control tensional?
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- Sulfato de magnesio: dosis de carga de 4 g endovenosos en 20 minutos, seguida de infusión de 1 g/h; es la droga de elección para profilaxis de eclampsia en preeclampsia con signos de gravedad.
- Vigilancia de toxicidad: control de reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria y diuresis horaria; con creatinina normal no se requieren niveles séricos de rutina, pero si hay oliguria o deterioro renal, medir magnesemia y ajustar.
- Antídoto: gluconato de calcio al 10 %, 10 ml endovenoso lento, disponible junto a la cama.
- Antihipertensivos: labetalol 20 mg endovenoso, repetible con 40-80 mg cada 10-20 minutos hasta lograr TA 140-150/90-100 mmHg; alternativa nifedipina oral. Evitar descensos bruscos que comprometan la perfusión uteroplacentaria.
- No usar diuréticos ni inhibidores de la enzima convertidora en el embarazo.
2. ¿Cuál es el momento y la vía del parto? Justifique el uso de corticoides.
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- Corticoides: betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas (dos dosis) o dexametasona 6 mg cada 12 horas (cuatro dosis), ya que está entre 24 y 34 semanas; reducen distrés respiratorio, hemorragia intraventricular y mortalidad neonatal.
- Conducta: con signos de gravedad y 33+5 semanas, la resolución del embarazo es la regla. Si la madre y el feto están estables, se puede completar la maduración pulmonar (48 horas) en un centro con UTI; no corresponde manejo expectante ambulatorio.
- Interrupción inmediata si aparece hipertensión refractaria, plaquetopenia progresiva, HELLP, desprendimiento placentario, compromiso fetal o eclampsia.
- Vía: cesárea si el cuello está cerrado y hay condiciones maternas desfavorables o sufrimiento fetal; la vía vaginal es posible con monitoreo continuo si las condiciones son favorables.
- Anestesia: la neuroaxial es posible con plaquetas 88.000/mm³ si no hay coagulopatía ni sangrado activo; coordinar con anestesia y prever hemoderivados por la falta de banco de sangre.
3. ¿Qué medidas intraoperatorias y posparto reducen la morbimortalidad materna?
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- Prevención de hemorragia posparto: oxitocina en el alumbramiento; evitar ergometrina y prostaglandinas que elevan la presión. Tener acceso a sangre del banco regional activado desde el inicio.
- Manejo hídrico restrictivo: 80 ml/h de líquidos, para evitar edema pulmonar, sobre todo con disfunción renal o cardíaca.
- Continuar sulfato de magnesio 24 horas posparto o hasta la mejoría de los signos de gravedad.
- Vigilancia del HELLP: plaquetas, LDH, enzimas hepáticas y hemoglobina cada 12 horas; el deterioro después del parto es posible.
- Analgesia: evitar AINE si hay plaquetopenia o deterioro renal; preferir paracetamol y opioides según necesidad.
- Seguimiento: control tensional con labetalol o nifedipina, consejo sobre riesgo futuro de preeclampsia, control cardiovascular y planificación de próximo embarazo.