Asma casi fatal en una guardia con un solo médico
Mujer de 24 años con asma desde la infancia y baja adherencia al corticoide inhalado. Consulta por disnea de 2 días tras una infección respiratoria alta. En la última hora recibió tres nebulizaciones con salbutamol, una con ipratropio y prednisona 40 mg por vía oral. Habla en palabras aisladas, está sudorosa y somnolienta. FR 34/min, FC 138/min, SpO2 88 % con aire ambiente, TA 118/70 mmHg, tórax silente en la auscultación, uso de músculos accesorios y pulso paradójico. No logra realizar el pico flujo. No tiene fiebre ni expectoración purulenta; la radiografía de tórax no muestra infiltrados. El hospital cuenta con UTI y ventilación mecánica, pero el médico de guardia es el único disponible en las próximas dos horas.
1. ¿Qué tratamiento debe instalar de inmediato y qué debe evitar?
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- Oxígeno: titular para SpO2 93-95 %; la hipoxemia y el tórax silente definen asma potencialmente fatal.
- Broncodilatadores: salbutamol nebulizado continuo (10-15 mg/h) o en dosis repetidas cada 20 minutos, asociado a bromuro de ipratropio; no suspender por taquicardia, que es esperable.
- Magnesio: sulfato de magnesio 2 g endovenosos en 20 minutos, con control de presión.
- Corticoide sistémico: metilprednisolona 40-60 mg endovenosos o continuar prednisona; el efecto tarda horas, pero debe administrarse ya.
- Evitar: sedantes, antibióticos de rutina sin foco bacteriano, mucolíticos y aminofilina; no demorar la decisión de intubación esperando respuesta.
- Preparación: avisar a UTI y anestesia, tener el carro de intubación y el plan de vía aérea difícil a mano.
2. ¿Está indicada la ventilación no invasiva? ¿Cuándo y cómo intuba?
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- VNI: no se recomienda en asma grave con agotamiento; puede retrasar la intubación y aumentar el riesgo de aspiración y distensión gástrica. No es una alternativa segura en esta paciente somnolienta con tórax silente.
- Indicación de intubación: somnolencia, incapacidad para hablar, tórax silente, bradipnea, cianosis, hipercapnia o agotamiento; aquí ya hay varios de estos signos.
- Secuencia: preoxigenación, ketamina 1-2 mg/kg para inducción con efecto broncodilatador, evitar relajantes que liberan histamina; tubo de 8-8,5 mm para facilitar la aspiración.
- Ventilación: volumen corriente 6-8 ml/kg de peso ideal, frecuencia 10-12/min, flujo alto, tiempo espiratorio prolongado y hipercapnia permisiva; vigilar auto-PEEP e hipotensión.
- Postintubación: sedación profunda, broncodilatadores por tubo, control de capnografía y derivación a UTI.
3. ¿Qué errores de manejo y de prevención deben corregirse al alta?
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- No indicar antibióticos sin foco bacteriano: la infección viral es el desencadenante más probable y el uso indiscriminado no mejora el broncoespasmo.
- Iniciar o intensificar el corticoide inhalado con dosis adecuada y asociar un beta-2 de acción prolongada; verificar la técnica inhalatoria antes del alta.
- Plan de acción escrito: reconocer síntomas, cuándo usar el rescate, cuándo consultar y cuándo llamar a emergencias.
- Educación: explicar que la baja adherencia al inhalador fue un factor determinante y que el riesgo de una nueva crisis grave persiste en las semanas posteriores.
- Vacunas contra influenza y neumococo, control ambulatorio en 7 días y derivación a neumonología; evitar el alta sin revisión de la técnica y sin receta accesible.