Clínica Médica: del síndrome al algoritmo
Traducir la viñeta a un síndrome
Clínica Médica concentra el mayor número de preguntas y es la materia que más discrimina. El primer paso frente a cualquier caso es transformar el relato en un síndrome (dolor torácico, disnea, edemas, fiebre prolongada, trastorno del medio interno) y luego aplicar un algoritmo breve y explícito. El examen penaliza el diagnóstico intuitivo sin justificar el paso siguiente: casi siempre hay una opción correcta que es la conducta inmediata y otra que es el estudio confirmatorio.
Contenidos que no se pueden omitir
Cardiología: síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y decisión de anticoagular. Neumonología: EPOC, asma, neumonía adquirida en la comunidad y tromboembolismo pulmonar; ninguno se resuelve sin interpretar correctamente la gasometría. Nefrología y medio interno: anión gap, osmolaridad calculada, corrección del sodio por glucemia y distinción entre injuria renal prerrenal, parenquimatosa y obstructiva. Endocrinología: diabetes, cetoacidosis, estado hiperosmolar e hipotiroidismo. Infectología: sepsis, foco y elección empírica de antibióticos.
Trampas frecuentes
- Corregir el sodio sin considerar la glucemia, y tratar una pseudohiponatremia.
- Confundir acidosis con anión gap elevado (cetoacidosis, láctica, urémica) con acidosis hiperclorémica (diarrea, expansión con solución fisiológica).
- Diagnosticar hipotiroidismo con una TSH aislada durante una internación, cuando la enfermedad no tiroidea altera las pruebas.
- Pedir dímero D en pacientes de alta probabilidad clínica, donde no descarta nada.
Ejemplo trabajado
Glucemia 500 mg/dl, sodio medido 128 mEq/L. Sodio corregido = 128 + 1,6 × (500 − 100)/100 = 128 + 6,4 ≈ 134 mEq/L. La hiponatremia era un artefacto osmótico y el problema real era la hiperglucemia. Regla de oro: antes de tratar el sodio, corregirlo y calcular la osmolaridad efectiva.