Cirugía General: abdomen agudo, trauma y riesgo perioperatorio
El razonamiento quirúrgico
Cirugía se evalúa con casos cerrados: hay que decidir si el paciente necesita quirófano ahora, internación con observación o manejo ambulatorio. Los ejes son dolor abdominal agudo, ictericia, oclusión intestinal, hernia complicada, trauma y evaluación preoperatoria.
Cuadros que hay que dominar
Apendicitis: migración del dolor, defensa en fosa ilíaca derecha, score de Alvarado; en el embarazo el fondo uterino desplaza el apéndice hacia arriba y en el anciano la presentación es atípica. Colecistitis y colangitis: la tríada de Charcot y la pentada de Reynolds anticipan gravedad y drenaje biliar urgente. Pancreatitis aguda: lipasa mayor a tres veces el límite superior, criterios de Atlanta para gravedad, reposición hídrica moderada y tomografía solo si hay duda diagnóstica o deterioro después de las 72 horas. Oclusión: niveles hidroaéreos, asa cerrada y riesgo de estrangulación. Trauma: secuencia ABCDE, ecografía FAST, laparotomía en el inestable y manejo no operatorio en el estable con tomografía.
Trampas frecuentes
- Descarta apendicitis un recuento leucocitario normal: falso.
- Confundir amilasa con lipasa: la amilasa puede elevarse por parotiditis, insuficiencia renal o úlcera perforada.
- Indicar ayuno prolongado o suspender anticoagulación sin plan explícito.
- Elegir antibiótico terapéutico cuando la consigna pregunta profilaxis.
Ejemplo trabajado
Quemado de 70 kg con 30% de superficie quemada. Fórmula de Parkland: 4 ml × 70 × 30 = 8400 ml en 24 horas; la mitad (4200 ml) se administra en las primeras 8 horas contadas desde el momento de la quemadura, no desde la llegada al hospital. Regla de oro: en cirugía, primero se estabiliza lo que mata (vía aérea, sangrado, sepsis) y después se precisa el diagnóstico.