Paciente com estenose aórtica grave para cirurgia de urgência
Homem de 78 anos, 72 kg, com estenose aórtica grave conhecida (área valvar estimada em 0,7 cm², gradiente médio de 48 mmHg), hipertensão e doença renal crônica estágio 3 (creatinina 2,1 mg/dL). Deu entrada com fratura de fêmur após queda, com dor intensa e necessidade de fixação cirúrgica nas próximas 12 horas. Está consciente, orientado, PA 138/76 mmHg, FC 72 bpm em ritmo sinusal, SatO2 94% em ar ambiente, discreta dispneia aos esforços. Ecocardiograma recente mostra fração de ejeção de 55% e hipertrofia ventricular esquerda importante. O anestesiologista precisa decidir a técnica anestésica, o preparo e o local de recuperação pós-operatória, considerando que o centro cirúrgico não possui UTI de retaguarda imediata e que a equipe de hemodinâmica só atende em horário comercial.
1. Qual técnica anestésica você escolheria e como justificaria fisiologicamente essa escolha diante da estenose aórtica grave?
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A prioridade fisiopatológica é manter o débito cardíaco dependente de volume e ritmo sinusal, evitar taquicardia, evitar queda abrupta da resistência vascular sistêmica e preservar a pressão de perfusão coronariana em um ventrículo hipertrofiado e com reserva limitada. A raquianestesia convencional produz simpatectomia rápida e imprevisível, com risco de hipotensão grave e colapso em paciente com área valvar de 0,7 cm². A anestesia geral balanceada com indução lenta e titulada, intubação orotraqueal e ventilação protetora permite controle mais gradual da hemodinâmica, mas exige atenção para não reduzir excessivamente a pós-carga nem causar taquicardia. Uma alternativa razoável é a anestesia geral associada a bloqueio de nervo periférico (por exemplo, bloqueio do plexo lombar ou femoral) para analgesia, evitando simpatectomia bilateral extensa. Deve-se evitar hipovolemia, corrigir anemia, manter ritmo sinusal, tratar taquicardia prontamente e monitorar invasivamente a pressão arterial. A decisão deve considerar a experiência da equipe e a disponibilidade de recursos, pois não há uma técnica universalmente superior; o essencial é evitar oscilações bruscas e garantir monitorização e recuperação adequadas.
2. Que medidas de preparo e de planejamento de recuperação você adotaria antes de levar o paciente ao centro cirúrgico?
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O preparo deve incluir avaliação cardiológica rápida, revisão do ecocardiograma, eletrocardiograma, eletrólitos, função renal e tipagem sanguínea, além de reserva de hemocomponentes. A pressão arterial deve ser monitorizada de forma invasiva desde o início, e deve-se prever acesso venoso calibroso, disponibilidade de vasopressores (fenilefrina, noradrenalina) e, idealmente, ecocardiografia transesofágica se disponível. Deve-se corrigir anemia e otimizar volemia, evitando sobrecarga hídrica em paciente com hipertrofia e função diastólica alterada. Como o centro cirúrgico não tem UTI de retaguarda imediata, é necessário garantir leito de terapia intensiva ou unidade de recuperação com monitorização contínua antes de iniciar o caso; se isso não for possível, deve-se discutir transferência para um serviço com retaguarda adequada ou aguardar a disponibilidade de hemodinâmica se houver indicação de intervenção valvar. A comunicação com a equipe cirúrgica e a família sobre o risco elevado deve ser documentada. O plano de analgesia pós-operatória deve evitar opioides em excesso, que podem causar hipoventilação e hipotensão, e priorizar bloqueios periféricos e analgesia multimodal.
3. Como você conduziria a indução anestésica e quais parâmetros monitorizaria durante o caso?
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A indução deve ser lenta e titulada, com opioide de ação rápida em dose moderada, agente hipnótico em doses fracionadas e relaxante muscular de duração adequada, evitando taquicardia e queda abrupta da pressão. A intubação deve ser realizada com controle hemodinâmico, e a ventilação deve manter volume corrente de 6 a 8 mL/kg de peso predito, pressão positiva ao final da expiração baixa, frequência adequada para manter normocapnia e evitar acidose. Deve-se monitorizar pressão arterial invasiva, eletrocardiograma com atenção para isquemia, oximetria, capnografia, temperatura, débito urinário e, se disponível, ecocardiografia transesofágica para avaliar função ventricular e volemia. A frequência cardíaca deve ser mantida em torno de 60 a 80 bpm, evitando taquicardia que reduza o tempo de enchimento coronariano. Vasopressores devem ser usados com cautela, pois a fenilefrina pode aumentar a pós-carga em um ventrículo já sobrecarregado; a noradrenalina pode ser preferível se houver vasoplegia associada. A extubação deve ser planejada apenas com estabilidade hemodinâmica, dor controlada e recuperação completa, em local com monitorização adequada.