Criança com estridor após extubação em cirurgia de amígdalas
Menino de 4 anos, 16 kg, submetido a amigdalectomia e adenoidectomia sob anestesia geral com intubação orotraqueal. A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com tubo de 5,0 mm sem balonete, tempo de intubação de 70 minutos. Na sala de recuperação, 20 minutos após a extubação, apresenta estridor inspiratório audível, tiragem subcostal, frequência respiratória de 40 rpm, SatO2 de 91% em ar ambiente, FC 140 bpm e agitação. A mãe relata que a criança teve um episódio de crupe viral há três semanas. O anestesiologista precisa decidir a conduta imediata e a diferenciação entre edema de glote, laringoespasmo e sangramento.
1. Como você diferencia as causas prováveis do estridor e qual a sua conduta imediata?
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O estridor inspiratório após extubação em criança pode decorrer de edema subglótico, laringoespasmo, hematoma ou sangramento pós-amigdalectomia, corpo estranho ou broncoespasmo. O laringoespasmo costuma ocorrer imediatamente após a extubação, com esforço respiratório intenso e ausência de entrada de ar, enquanto o edema subglótico se manifesta mais tardiamente, com estridor progressivo, rouquidão e tiragem. Sangramento deve ser suspeitado se houver vômitos com sangue, palidez, taquicardia e queda de hemoglobina, e nesse caso a prioridade é controlar a via aérea e o sangramento cirurgicamente. A conduta imediata inclui posicionar a criança confortavelmente, administrar oxigênio umidificado, manter calma e evitar agitação, monitorizar continuamente, obter acesso venoso e preparar material para via aérea difícil. Deve-se administrar dexametasona e considerar nebulização com adrenalina racêmica se houver edema subglótico com desconforto importante, mantendo observação por pelo menos 2 a 4 horas após a nebulização pelo risco de efeito rebote. Se houver deterioração, deve-se preparar intubação com tubo de menor calibre e equipe experiente.
2. Quais fatores do caso aumentam o risco de edema subglótico e como você os teria modificado no intraoperatório?
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O tubo de 5,0 mm sem balonete em criança de 4 anos pode ser adequado, mas deve ser testado quanto à presença de escape com pressão de 20 a 25 cmH2O; se não houver escape, o tubo é grande para a via aérea e aumenta o trauma. O tempo de intubação de 70 minutos, a manipulação cirúrgica próxima à glote e a história de infecção viral recente são fatores de risco adicionais. No intraoperatório, deve-se escolher o tubo de menor calibre que permita ventilação adequada com escape aceitável, evitar pressão excessiva na mucosa, aspirar delicadamente, manter umidificação e oxigenação adequadas e limitar a pressão da cuff quando ela existir. A dexametasona profilática pode ser considerada em crianças com fatores de risco. A extubação deve ocorrer com a criança em plano anestésico adequado, acordada ou profundamente anestesiada, conforme a estratégia, evitando tosse e esforço. A história de crupe viral recente sugere mucosa mais reativa e deve levar a maior cautela na escolha do tubo e na extubação.
3. Se a criança evoluir com piora da saturação e necessidade de reintubação, como você conduziria a abordagem da via aérea?
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A reintubação em criança com edema subglótico é uma situação de alto risco e deve ser conduzida por profissional mais experiente, com material de via aérea difícil, tubos de calibres menores, máscara laríngea, fibroscópio e equipamento para cricotireoidostomia disponíveis. Deve-se pré-oxigenar, manter a criança em posição confortável, considerar indução inalatória com sevoflurano e manter ventilação espontânea até a visualização da glote, evitando paralisia antes de garantir a viabilidade da via aérea. A laringoscopia deve ser delicada, e um tubo menor, por exemplo 0,5 mm abaixo do calibre anterior, pode ser necessário. Se a intubação falhar, deve-se ventilar com máscara laríngea e considerar via aérea cirúrgica de emergência. Após a reintubação, a criança deve permanecer sedada e monitorizada em unidade de terapia intensiva pediátrica, com corticosteroides e nebulização, e a extubação deve ser planejada com teste de escape e em ambiente controlado.