Idoso com fratura de quadril e uso crônico de anticoagulante
Homem de 82 anos, 65 kg, com fibrilação atrial e uso crônico de varfarina, além de hipertensão, diabetes e demência leve, sofre queda e apresenta fratura de colo de fêmur. O INR na admissão é 3,2. A equipe cirúrgica quer operar em 24 horas devido à dor e ao risco de complicações. O paciente está hemodinamicamente estável, PA 150/80 mmHg, FC 90 bpm irregular, SatO2 95% em ar ambiente, e apresenta confusão leve. A família relata que ele usa varfarina há anos e que a última dose foi há dois dias. O anestesiologista precisa decidir sobre reversão, momento cirúrgico e técnica anestésica.
1. Como você avaliaria o risco-benefício de reverter a anticoagulação e qual estratégia adotaria?
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O INR de 3,2 indica anticoagulação efetiva e risco aumentado de sangramento cirúrgico, mas a reversão deve ser individualizada. Em fratura de quadril, o atraso cirúrgico aumenta o risco de complicações, mas a cirurgia com INR elevado pode causar sangramento significativo, especialmente em cirurgia ortopédica. A reversão com vitamina K oral ou endovenosa em dose baixa, associada ou não a concentrado de complexo protrombínico, pode ser considerada se houver necessidade de cirurgia precoce e risco tromboembólico moderado. Deve-se avaliar o escore de risco tromboembólico da fibrilação atrial e o risco hemorrágico, além de discutir com cardiologia e cirurgia. Se a reversão for escolhida, deve-se reavaliar o INR antes da cirurgia e planejar a retomada da anticoagulação no pós-operatório. A alternativa é aguardar a queda espontânea do INR, o que pode atrasar a cirurgia. A decisão deve ser documentada e compartilhada com a família, considerando que o paciente tem demência leve e que a prioridade é reduzir dor e complicações sem aumentar o risco de sangramento grave.
2. Qual técnica anestésica você consideraria e quais cuidados específicos adotaria?
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A raquianestesia é uma opção, mas deve-se considerar o risco de hematoma medular em paciente anticoagulado; o INR deve estar dentro de limites aceitáveis e o tempo desde a última dose de varfarina deve ser avaliado. Se o INR permanecer elevado, a anestesia geral pode ser preferível, com controle rigoroso da via aérea e da hemodinâmica. A anestesia geral balanceada com intubação orotraqueal permite controle ventilatório e hemodinâmico, mas exige atenção ao risco de delirium pós-operatório em idoso com demência. Pode-se associar bloqueio de nervo periférico, como o bloqueio do plexo lombar ou femoral, para analgesia e redução do consumo de opioides, desde que a coagulação esteja adequada. Deve-se monitorizar pressão arterial invasiva se houver instabilidade, manter normotermia, evitar hipotensão prolongada e controlar a glicemia. A profilaxia de tromboembolismo deve ser planejada com o cirurgião, e a retomada da anticoagulação deve ser discutida precocemente.
3. Como você abordaria o delirium e a confusão mental no pós-operatório imediato?
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O delirium pós-operatório em idoso com demência é multifatorial e deve ser prevenido com controle da dor, evitando opioides em excesso e anticolinérgicos, manutenção do sono, orientação repetida, presença de familiares, mobilização precoce, hidratação e correção de distúrbios metabólicos. Deve-se investigar causas como hipóxia, hipotensão, infecção, retenção urinária, constipação, dor e efeitos de medicamentos. A escolha de anestesia regional, quando possível, pode reduzir a exposição a agentes anestésicos, mas não há evidência de superioridade absoluta. O tratamento farmacológico deve ser reservado para agitação grave que coloque o paciente ou a equipe em risco, com doses baixas de antipsicóticos, evitando benzodiazepínicos, que podem piorar o quadro. A avaliação geriátrica e a comunicação com a família são importantes. O plano deve incluir reavaliação frequente e documentação da evolução.