Sangramento anal em paciente com anemia e uso de anticoagulante
Mulher de 68 anos, hipertensa, em uso de varfarina por prótese valvar mecânica (INR alvo 2,5–3,5, último INR 3,1), procura pronto-socorro com sangramento anal vermelho-vivo há 5 dias, indolor, com sangue no papel e gotejamento no vaso, além de tontura postural. Nega perda ponderal, alteração do hábito intestinal ou dor abdominal. Exame: palidez cutânea, PA 100/60 mmHg, FC 98 bpm; abdome sem massas; toque retal com resíduo fecal escuro e sangue vivo em dedo de luva, sem massas palpáveis; anuscopia mostra mamilos hemorroidários internos congestos com sangramento ativo em um deles, sem trombose. Hemoglobina 8,2 g/dL (prévia 11,5 g/dL há 6 meses), plaquetas 210.000, creatinina normal.
1. Como você conduz a avaliação inicial e a estabilização, considerando o anticoagulante e a queda de hemoglobina? Justifique a decisão sobre suspender ou não a varfarina.
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Primeiro, estabilização hemodinâmica: acesso venoso, cristaloide, tipagem e reserva de hemácias, monitorização; a paciente está sintomática (tontura postural, PA limítrofe) com queda de 3,3 g/dL, o que configura sangramento significativo e exige internação para observação. A origem mais provável é hemorroidária, mas a anemia e a idade obrigam a excluir lesão proximal - a colonoscopia deve ser programada após estabilização, não no momento de instabilidade. Sobre a varfarina: não suspender de rotina em sangramento hemorroidário leve-moderado com prótese mecânica, pois o risco trombótico é alto; o manejo é controlar o foco local e corrigir o INR para a faixa terapêutica (INR 3,1 está pouco acima do alvo). Se houver sangramento persistente com repercussão, considerar vitamina K oral em dose baixa (1–2 mg) e avaliar reversão apenas com sangramento grave/instabilidade, sempre em conjunto com cardiologia. Medidas locais: banho de assento, fibras, evitar esforço, e tratamento hemorroidário (ligadura elástica ou escleroterapia) após controle do sangramento e colonoscopia. Transfusão se Hb <7 g/dL ou se sintomática com comorbidade cardíaca; nesse caso, avaliar limiar mais alto conforme clínica.
2. Que diagnósticos diferenciais você deve considerar e como o quadro clínico e a anuscopia modificam sua conduta diagnóstica?
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O sangramento vermelho-vivo indolor com mamilos congestos à anuscopia é compatível com doença hemorroidária, mas a anemia e a idade tornam obrigatório considerar neoplasia colorretal, angiodisplasia, diverticulose sangrante, úlcera retal, pólipos e causas inflamatórias. O toque retal sem massa e a anuscopia com sangramento ativo no mamilo explicam o sangramento imediato, porém não excluem lesão sincrônica proximal - cerca de 10–20% dos pacientes com sangramento atribuído a hemorroidas têm outra fonte. A conduta é colonoscopia completa após estabilização, com preparo adequado; se a colonoscopia não for possível ou houver sangramento recorrente, considerar sigmoidoscopia/colonoscopia precoce. A presença de sangue escuro no resíduo fecal é um sinal de alerta que reforça a necessidade de avaliação proximal. A anuscopia também afasta trombose hemorroidária e fissura, que mudariam o manejo imediato. Não se deve atribuir o sangramento apenas às hemorroidas sem investigação proximal nesse perfil de risco.
3. Defina o plano terapêutico definitivo para a doença hemorroidária e o seguimento, incluindo quando indicar cirurgia.
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Após controle do sangramento e colonoscopia, o tratamento definitivo depende do grau. Se os mamilos forem internos grau II–III, a ligadura elástica é primeira escolha, com sessões seriadas a cada 4–6 semanas; escleroterapia com polidocanol é alternativa. Medidas conservadoras - fibras, hidratação, evitar esforço e tempo prolongado no vaso, banho de assento - são adjuvantes, não tratamento isolado do sangramento recorrente. A cirurgia (hemorroidectomia) é indicada em grau IV, falha de tratamento ambulatorial, trombose recorrente, hemorroidas externas sintomáticas ou sangramento incontrolável; em paciente anticoagulada, a cirurgia deve ser planejada com manejo perioperatório do anticoagulante. O seguimento inclui reavaliação clínica em 4–6 semanas, controle da anemia com hemograma, e vigilância colonoscópica conforme achados. Reforçar que o tratamento da hemorroida não substitui a investigação da anemia nem o rastreamento colorretal adequado à idade.