Título de Especialista em Coloproctologia (SBCP / AMB) common mistakes
Título de Especialista em Coloproctologia (SBCP / AMB) · Understand the traps and how to avoid them.
Ao estadiar um câncer de reto, escolher o tratamento (cirurgia direta versus neoadjuvância) apenas com base no relatório de tomografia e colonoscopia, ignorando a ressonância magnética pélvica para avaliar a margem de ressecção circunferencial (MRF) e o envolvimento da fáscia mesorretal.
A tomografia não tem resolução adequada para o mesorreto e o candidato tende a reproduzir o raciocínio usado em cólon, em que a TC é suficiente; além disso, esquece que a decisão de neoadjuvância no reto médio/baixo depende do risco local (MRF, EMVI, tumores T3/T4), não apenas do estadiamento TNM.
What to do instead
Memorize a regra: reto = RM pélvica de alta resolução (ou US endorretal para T precoce) para decisão de terapia neoadjuvante; descreva explicitamente MRF positiva, EMVI e distância da junção anorretal em toda questão de reto. Treine casos clínicos em que TC e RM discordam e justifique qual prevalece.
Tratar toda fístula perianal como se fosse criptoglandular e indicar fistulotomia simples, sem classificar previamente pelo trajeto (interesfinctérica, transesfinctérica, supraesfinctérica, extraesfinctérica) e sem excluir doença de Crohn, tuberculose ou neoplasia.
O candidato aprendeu o algoritmo da regra de Goodsall e da fistulotomia e aplica mecanicamente; subestima o risco de incontinência em trajetos altos e em mulheres com esfíncter anterior comprometido, e esquece que fístulas recorrentes ou múltiplas exigem investigação de Crohn e de malignidade.
What to do instead
Antes de responder, classifique o trajeto e o risco esfincteriano; para trajetos altos ou com esfíncter comprometido, prefira seton, LIFT ou avanço de retalho. Em fístula recorrente, múltipla ou com proctite, inclua colonoscopia e biópsia para doença de Crohn e descarte neoplasia. Revise a regra de Goodsall com suas exceções (trajetos anteriores curvos, fístulas altas).
Diante de abdome agudo em paciente com doença diverticular, indicar cirurgia de urgência (Hartmann) de imediato em todos os casos de diverticulite complicada, sem distinguir abscesso pequeno, abscesso grande drenável e peritonite purulenta ou fecaloide.
O candidato confunde "complicada" com "cirúrgica" e não internalizou a estratificação por TC (Hinchey modificada) nem o papel da drenagem percutânea e do tratamento conservador com antibióticos em abscessos menores; também teme a complicação e escolhe a conduta mais radical por segurança.
What to do instead
Construa uma tabela mental de Hinchey: I e II (abscesso <4 cm ou drenável) = antibiótico e drenagem percutânea quando possível; III (peritonite purulenta) e IV (fecal) = cirurgia. Lembre que lavagem peritoneal laparoscópica é opção em peritonite purulenta selecionada. Em questões de conduta, primeiro estadiar pela TC, depois decidir.
Indicar rastreamento de câncer colorretal com colonoscopia a partir dos 45 anos para todos, sem ajustar a estratégia ao risco individual: ignorar história familiar, síndromes hereditárias (Lynch, PAF), doença inflamatória intestinal de longa data e idade/expectativa de vida no idoso.
O candidato memoriza a idade de início e esquece que a diretriz é estratificada por risco; além disso, confunde intervalo de rastreamento populacional com vigilância de grupos de alto risco, e não considera que em idosos com comorbidade grave o rastreamento pode não trazer benefício.
What to do instead
Estude o rastreamento em camadas: risco médio (início aos 45 anos, opções de colonoscopia, sangue oculto imunoquímico anual ou bianual, sigmoidoscopia, colonografia por TC); risco aumentado (história familiar, início 10 anos antes do caso índice ou aos 40 anos); alto risco (Lynch, PAF, DII com pancolite ≥8 anos) com protocolos próprios. Em cada questão, pergunte primeiro qual é o grupo de risco.
Ao avaliar incontinência fecal, solicitar apenas manometria e prescrever antidiarreicos, sem caracterizar o tipo de incontinência (urge, passiva, mista), sem exame físico com avaliação esfincteriana e sem considerar biofeedback e neuromodulação como opções antes de cirurgia.
O candidato reduz a incontinência a "esfíncter fraco" e desconhece que a incontinência passiva sugere impactação ou lesão esfincteriana interna, enquanto a urge sugere urgência retal e hipersensibilidade; com isso, pula etapas do algoritmo terapêutico escalonado.
What to do instead
Estruture a resposta em etapas: anamnese dirigida (diário defecatório, tipo de perda), exame proctológico com toque e avaliação do reflexo cutâneo-anal, US endorretal ou RM para lesão esfincteriana, manometria e teste de latência do nervo pudendo quando indicado. Tratamento escalonado: medidas dietéticas e de hábito, biofeedback, neuromodulação sacral, e esfincteroplastia apenas em lesão anatômica documentada.
Confundir o manejo da doença de Crohn perianal com o da fístula criptoglandular e indicar fistulotomia, ou então postergar indefinidamente a cirurgia sem tratar a proctite, sem drenagem de abscessos e sem terapia biológica.
O candidato não separa fístula criptoglandular de fístula associada a Crohn, ignora que a presença de proctite ativa contraindica procedimentos definitivos e desconhece que o tratamento combina drenagem, seton e imunossupressão ou anti-TNF, com cirurgia definitiva apenas após controle da inflamação.
What to do instead
Fixe o princípio: em Crohn perianal, primeiro drenar sepse, depois controlar inflamação (antibióticos, tiopurinas, anti-TNF) e só então considerar cirurgia definitiva; fistulotomia é contraindicada com proctite ativa ou esfíncter comprometido. Revise também a avaliação por RM pélvica e exame sob anestesia como padrão-ouro inicial.
Em trauma colorretal, decidir entre reparo primário e ostomia com base apenas no mecanismo (ferida por arma de fogo versus branca), sem aplicar os critérios de gravidade: choque, contaminação fecal, tempo até a cirurgia, lesões associadas e número de transfusões.
O candidato aprendeu regras antigas ("ferida por arma de fogo sempre ostomia") e não acompanhou a mudança para reparo primário em lesões selecionadas; também subestima que a decisão depende do estado fisiológico e da contaminação, não do mecanismo isolado.
What to do instead
Memorize os critérios que contraindicam anastomose primária: choque persistente, contaminação grosseira, atraso cirúrgico, lesão de reto extraperitoneal extensa, múltiplas lesões e instabilidade. Em ferida por arma de fogo de cólon, reparo primário é aceitável na maioria dos casos estáveis. Em reto extraperitoneal, prefira drenagem presacral e ostomia de proteção quando indicado.
Tratar todo abscesso anorretal com drenagem em consultório e antibiótico oral, sem anestesia adequada, sem exame sob anestesia para pesquisa de fístula associada e sem reavaliar a necessidade de drenagem cirúrgica formal em abscessos profundos (isquiorretal, supraelevador).
O candidato banaliza o abscesso como "drenagem simples" e esquece que abscessos profundos exigem drenagem em centro cirúrgico, que a pesquisa de fístula deve ser feita com cuidado para não criar trajeto iatrogênico e que a antibioticoterapia isolada não resolve coleção.
What to do instead
Classifique o abscesso (perianal superficial, isquiorretal, submucoso, supraelevador) e indique drenagem sob anestesia para coleções profundas ou extensas. Não pesquise fístula de forma agressiva na fase aguda; reavalie em 4 a 8 semanas. Lembre de sinais de alarme para sepse e de indicação de imagem (RM ou TC) em abscessos profundos ou recidivantes.
Ao interpretar preparo intestinal inadequado ou exame incompleto, repetir a colonoscopia imediatamente sem considerar o motivo da falha (preparo, sedação, obstrução) e sem ajustar o protocolo de preparo (dose dividida, dieta, suspensão de ferro, uso de polietilenoglicol em maior volume).
O candidato trata "exame incompleto" como indicação automática de repetição e não domina os fatores que predizem preparo ruim (constipação, uso de opioides, preparo em dose única, horário do exame), nem as consequências de repetir sem corrigir a causa.
What to do instead
Adote o preparo em dose dividida como padrão, com dieta pobre em resíduos no dia anterior e suspensão de ferro; em pacientes constipados crônicos, considere preparo estendido. Ao indicar repetição, especifique o intervalo e a correção do fator causal. Revise também os critérios de qualidade (taxa de detecção de adenoma, tempo de retirada, documentação de ceco).
Responder questões de ética e legislação profissional com base em opinião pessoal, ignorando regras objetivas como consentimento informado, sigilo em equipe multiprofissional, prontuário, telemedicina, publicidade médica e os deveres do residente e do preceptor.
O candidato estuda pouco esse domínio por considerá-lo "subjetivo" e não revisa o Código de Ética Médica, as resoluções do CFM e as normas da AMB/SBCP; acaba escolhendo a alternativa mais paternalista ou mais permissiva em vez da juridicamente correta.
What to do instead
Revise os temas recorrentes: consentimento livre e esclarecido (inclusive em urgência e em incapazes), sigilo e suas exceções legais, prontuário e acesso, atestados, telemedicina, conflito de interesses e publicidade. Em cada questão, identifique o princípio em jogo (autonomia, beneficência, não maleficência, justiça) e escolha a conduta que respeite a norma escrita, não a intuição.