Título de Especialista em Coloproctologia (SBCP / AMB) cheat sheet
Título de Especialista em Coloproctologia (SBCP / AMB) · Keep the key ideas within reach.
Anatomia, fisiologia e fisiopatologia colorretal e anorretal
O reto divide-se em terço superior (intraperitoneal), médio e inferior (extraperitoneal); a linha pectínea marca a transição entre epitélio colunar e escamoso.
O canal anal é mantido continente pelo esfíncter interno (liso, involuntário, tônus basal), esfíncter externo (estriado, voluntário) e músculo puborretal.
A vascularização arterial do cólon direito vem da artéria mesentérica superior (ileocólica, cólica direita, cólica média); o cólon esquerdo, da mesentérica inferior.
A drenagem venosa retal é dupla: veia retal superior para sistema porta e veias retais média/inferior para sistema cava, justificando metástases pulmonares sem hepáticas.
A drenagem linfática anal: acima da linha pectínea para linfonodos mesentéricos inferiores; abaixo, para inguinais superficiais.
O reflexo inibitório retoanal relaxa o esfíncter interno quando o reto distende, permitindo acomodação e discriminação do conteúdo retal.
A ampola retal armazena fezes; a complacência retal reduzida causa urgência e frequência evacuatória, enquanto a hipocomplacência leva a constipação.
O plexo hemorroidário interno situa-se acima da linha pectínea (drenagem porta) e o externo abaixo (drenagem cava); hemorroidas internas não são inervadas por fibras somáticas.
A musculatura puborretal mantém o ângulo anorretal em repouso (~90°), contribuindo para a continência fecal.
Avaliação clínica, exames complementares e preparo intestinal em coloproctologia
A colonoscopia é o padrão-ouro para avaliação da mucosa colorretal; o preparo intestinal adequado é pré-requisito para sensibilidade e segurança do exame.
O preparo com polietilenoglicol (PEG) em dose dividida é preferido; a dose dividida melhora a limpeza do cólon direito e reduz sedação profunda.
A manometria anorretal avalia pressões de repouso e de contração, reflexo inibitório retoanal e complacência; é útil na incontinência e na constipação por dissinergia.
A ultrassonografia endorretal é o método de escolha para estadiamento local de fístulas e tumores retais, complementada pela ressonância magnética pélvica.
O teste de sangue oculto fecal imunológico (FIT) é o rastreamento preferencial em programas populacionais, com colonoscopia se positivo.
A defecografia ou ressonância dinâmica avalia prolapso, intussuscepção e retocele em pacientes com obstrução evacuatória.
A anuscopia e a retossigmoidoscopia rígida permitem biópsia e avaliação de lesões anais e retais baixas; a retossigmoidoscopia flexível alcança até o cólon sigmoide.
A eletromiografia do esfíncter anal e a latência do nervo pudendo avaliam denervação em incontinência fecal refratária.
Doenças benignas do ânus e reto (hemorroidas, fissuras, abscessos e fístulas anorretais, prurido, prolapso)
Hemorroidas internas classificam-se em graus I a IV conforme prolapso e redutibilidade; grau I sangra sem prolapso, grau IV é irredutível.
O tratamento inicial de hemorroidas inclui fibras, hidratação e banhos de assento; procedimentos como ligadura elástica são indicados para graus I-III.
A fissura anal aguda típica é uma úlcera linear na linha média posterior; fissuras laterais ou múltiplas sugerem doença de Crohn, tuberculose ou neoplasia.
A fissura anal crônica apresenta fibrose, papila hipertrófica e plicoma sentinela; o tratamento inicial é clínico com toxina botulínica ou nitratos tópicos.
Abscesso anorretal é uma urgência cirúrgica; drenagem imediata é indicada, e a maioria evolui para fístula.
A fístula anorretal é classificada pela regra de Goodsall: trajetos anteriores seguem radialmente e posteriores curvam-se para a linha média posterior.
O prolapso retal completo (procidência) envolve todas as camadas e requer fixação cirúrgica; o prolapso mucoso é apenas mucosa.
O prurido anal tem causas múltiplas: higiene excessiva, dermatite, infecções (fungos, oxiúros) e doenças sistêmicas; o tratamento inclui higiene suave e evitar irritantes.
Doença diverticular
Divertículos são mais comuns no cólon sigmoide e se formam em pontos de penetração de vasos (vasa recta), caracterizando diverticulose.
A diverticulite não complicada é tratada ambulatorialmente com dieta líquida e antibióticos quando indicados; casos complicados (abscesso, perfuração) requerem internação.
A classificação de Hinchey: I abscesso pericólico, II abscesso pélvico, III peritonite purulenta, IV peritonite fecal.
A diverticulite complicada com abscesso > 4 cm pode ser drenada por via percutânea; cirurgia é reservada para peritonite ou falha do tratamento.
A cirurgia eletiva é considerada após episódios recorrentes ou complicados, imunossupressão e sintomas persistentes, não apenas pelo número de episódios.
A colonoscopia deve ser realizada após resolução do episódio agudo para excluir neoplasia, especialmente em pacientes com sintomas persistentes.
A hemorragia diverticular é a causa mais comum de sangramento digestivo baixo volumoso em adultos; geralmente é autolimitada e cessa espontaneamente.
A diverticulite em imunossuprimidos tem maior risco de perfuração e deve ser tratada com baixo limiar para internação e cirurgia.
Doença diverticular, constipação, incontinência fecal e distúrbios funcionais
Constipação funcional é definida pelos critérios de Roma IV: menos de três evacuações por semana, esforço, fezes duras, sensação de evacuação incompleta ou manobras digitais.
A constipação por trânsito lento responde a fibras, osmóticos e procinéticos; a constipação por disfunção do assoalho pélvico requer biofeedback.
A dissinergia do assoalho pélvico é diagnosticada por manometria ou defecografia com contração paradoxal do puborretal durante a evacuação.
A incontinência fecal é classificada em urgência, passiva e mista; a avaliação inclui diário, manometria, ultrassom e eletromiografia quando indicada.
O tratamento inicial da incontinência fecal inclui fibras, treinamento esfincteriano, biofeedback e agentes constipantes; esfincter artificial é opção para casos graves.
A síndrome do intestino irritável com constipação (IBS-C) é diagnosticada por critérios de Roma IV e tratada com dieta pobre em FODMAPs, fibras solúveis e antiespasmódicos.
A impactação fecal deve ser excluída antes de iniciar laxantes em idosos com constipação e incontinência paradoxal.
O prolapso e a retocele podem causar obstrução evacuatória; a correção cirúrgica é indicada quando há sintomas refratários e correlação anatômica.
Doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa)
A retocolite ulcerativa acomete continuamente a mucosa do reto ao cólon, enquanto a doença de Crohn é transmural, descontínua e pode afetar todo o tubo digestivo.
A doença de Crohn pode poupar o reto e apresentar fístulas, estenoses e doença perianal; a retocolite ulcerativa raramente poupa o reto.
O tratamento inicial da retocolite ulcerativa leve a moderada inclui mesalazina; casos moderados a graves usam corticoides, imunomoduladores e biológicos.
A retocolite ulcerativa com pancolite > 8-10 anos aumenta o risco de câncer colorretal, indicando vigilância com colonoscopia e biópsias seriadas.
A doença de Crohn perianal fistulizante é tratada com antibióticos, imunomoduladores e biológicos (anti-TNF); cirurgia é reservada para abscessos e fístulas refratárias.
A cirurgia na retocolite ulcerativa é curativa (proctocolectomia com bolsa ileal); na doença de Crohn é sintomática e preservadora de intestino.
O megacólon tóxico é uma complicação grave de ambas as doenças, com dilatação > 6 cm e toxicidade sistêmica; requer colectomia de urgência.
A displasia de alto grau na retocolite ulcerativa é indicação de colectomia; a displasia de baixo grau requer confirmação e discussão individualizada.
Neoplasias colorretais: rastreamento, diagnóstico, estadiamento e tratamento
O rastreamento do câncer colorretal inicia aos 45 anos na população geral; colonoscopia a cada 10 anos ou FIT anual são opções.
O estadiamento do câncer colorretal segue o TNM; o estágio T depende da profundidade de invasão da parede, e N do número de linfonodos comprometidos.
A cirurgia é o tratamento principal do câncer colorretal localizado; a ressecção deve incluir margens livres e linfadenectomia adequada.
O câncer de reto localmente avançado (T3/T4 ou N+) é tratado com neoadjuvância (quimiorradioterapia) seguida de cirurgia, com excisão total do mesorreto.
A quimioterapia adjuvante é indicada no estágio III e em estágio II de alto risco; o regime mais comum é FOLFOX ou CAPOX.
O rastreamento genético é indicado em câncer colorretal antes dos 50 anos, história familiar de síndrome de Lynch ou polipose adenomatosa familiar.
A síndrome de Lynch é causada por mutações em genes de reparo do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) e aumenta o risco de câncer colorretal e endometrial.
A polipose adenomatosa familiar clássica (> 100 pólipos) tem risco quase inevitável de câncer e indica proctocolectomia profilática.
Neoplasias anais e outras neoplasias do trato digestivo baixo
O carcinoma epidermoide do canal anal é o tumor anal mais comum; está associado ao HPV, especialmente tipos 16 e 18.
O tratamento do carcinoma anal localizado é quimiorradioterapia (mitomicina e 5-FU); a cirurgia (amputação abdominoperineal) é reservada para falha ou recidiva.
O adenocarcinoma anal origina-se das glândulas anais e é tratado como câncer retal, com cirurgia e linfadenectomia.
O melanoma anal é raro, agressivo e frequentemente diagnosticado tardiamente; o tratamento é cirúrgico com margens amplas.
O tumor neuroendócrino do reto é geralmente pequeno e assintomático; lesões < 1 cm podem ser ressecadas endoscopicamente.
O linfoma do reto é raro e pode simular doença inflamatória; o diagnóstico é por biópsia e imuno-histoquímica.
O rastreamento do carcinoma anal não é recomendado na população geral; a citologia anal pode ser considerada em grupos de alto risco (HIV, HPV).
O estadiamento do carcinoma anal inclui avaliação de linfonodos inguinais, pois são a principal via de disseminação.
Cirurgia colorretal: técnicas, complicações e manejo perioperatório
A anastomose colorretal pode ser manual ou mecânica; a integridade depende da vascularização, tensão e estado nutricional.
A deiscência anastomótica é a complicação mais temida; manifesta-se por febre, dor, íleo prolongado e peritonite, exigindo reintervenção.
A preparação mecânica do cólon não é obrigatória em todas as cirurgias colorretais; a antibioticoprofilia é recomendada.
A cirurgia laparoscópica colorretal tem resultados oncológicos equivalentes à aberta, com menor dor e recuperação mais rápida.
A excisão total do mesorreto é o padrão para câncer de reto médio e inferior, reduzindo recidiva local.
A bolsa ileal (J-pouch) é construída após proctocolectomia para retocolite ulcerativa e polipose adenomatosa familiar.
A tromboprofilaxia perioperatória com heparina de baixo peso molecular é recomendada em cirurgias colorretais.
A síndrome de baixo débito anterior (LARS) ocorre após cirurgia de reto e inclui urgência, frequência e incontinência.
Trauma colorretal e anorretal, corpo estranho e urgências proctológicas
Ferimentos por arma de fogo no cólon são geralmente tratados com reparo primário ou ressecção com anastomose, conforme estabilidade e lesões associadas.
Trauma penetrante de reto extraperitoneal é tratado com reparo quando acessível, drenagem e colostomia de proteção em casos selecionados.
Lesões anorretais por trauma contuso podem causar laceração esfincteriana; a avaliação inclui exame sob anestesia e reparo primário quando possível.
Corpos estranhos retais devem ser removidos com cuidado; a manipulação excessiva pode causar perfuração.
A impactação fecal é uma urgência proctológica que pode ser tratada com enemas, desimpactação manual e laxantes.
O prolapso retal encarcerado é uma emergência que requer redução manual e, se falhar, cirurgia.
A trombose hemorroidária aguda é tratada com excisão cirúrgica se < 72 horas e sintomas intensos; caso contrário, tratamento conservador.
A fasceíte necrosante perineal (gangrena de Fournier) é uma urgência cirúrgica que requer desbridamento imediato e antibióticos de amplo espectro.
Doenças infecciosas e parasitárias colorretais
A colite pseudomembranosa por Clostridioides difficile é tratada com vancomicina oral ou fidaxomicina; casos graves requerem colectomia.
A amebíase intestinal pode causar colite disentérica e abscessos hepáticos; o diagnóstico é por exame de fezes e sorologia.
A oxiuríase (Enterobius vermicularis) causa prurido anal noturno; o diagnóstico é pelo teste da fita adesiva e o tratamento com albendazol.
A esquistossomose pode causar colite granulomatosa e hipertensão portal; o tratamento é com praziquantel.
A tuberculose intestinal simula doença de Crohn e acomete mais frequentemente a região ileocecal.
A retite gonocócica e a proctite por clamídia são DSTs que causam dor, secreção e sangramento; o tratamento é com ceftriaxona e azitromicina ou doxiciclina.
O herpes simples perianal causa vesículas dolorosas e úlceras; o tratamento é com aciclovir ou valaciclovir.
A sífilis anal pode simular fissura ou massa; o diagnóstico é por sorologia e a penicilina é o tratamento de escolha.
DSTs e proctologia especial
A proctite por DST deve ser suspeitada em pacientes com dor retal, secreção purulenta e comportamento de risco; a avaliação inclui testes para gonococo, clamídia, sífilis e HIV.
O linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis sorotipos L1-L3) causa proctite grave, linfadenopatia e estenoses; o tratamento é com doxiciclina.
A infecção pelo HPV está associada ao carcinoma anal e à neoplasia intraepitelial anal (AIN); a vacinação previne infecção pelos tipos oncogênicos.
A proctite actínica ocorre após radioterapia pélvica e causa sangramento e urgência; o tratamento inclui sucralfato tópico e coagulação endoscópica.
A proctite por radiação pode ser tratada com ácido 5-aminossalicílico tópico ou formalina.
A sífilis secundária pode se manifestar como condiloma lata perianal, altamente contagioso.
A gonorreia retal pode ser assintomática e é uma causa de proctite; o rastreamento é recomendado em populações de risco.
A proctite por clamídia é frequentemente assintomática e pode ser diagnosticada por PCR em swab retal.
Coloproctologia pediátrica e condições especiais (gestação, idoso, imunossuprimidos)
A doença de Hirschsprung é causada pela ausência de células ganglionares no plexo mioentérico, geralmente no reto e sigmoide, causando constipação grave desde o nascimento.
A constipação funcional é comum em crianças e responde a laxantes osmóticos e treinamento esfincteriano; a doença de Hirschsprung deve ser excluída.
A fissura anal em lactentes é comum e geralmente secundária à constipação; o tratamento é clínico.
Na gestação, hemorroidas e fissuras são frequentes; o tratamento é preferencialmente clínico, com cirurgia reservada para casos refratários.
A apendicite aguda na gestação requer cirurgia; a laparoscopia é segura e preferível em muitos casos.
Em idosos, o câncer colorretal é mais prevalente; o rastreamento deve considerar expectativa de vida e comorbidades.
Em imunossuprimidos, a diverticulite e as infecções perianais têm maior gravidade e exigem tratamento agressivo precoce.
A doença inflamatória intestinal na gestação deve ser controlada para evitar complicações; a maioria dos medicamentos é segura.
Ética, legislação profissional e diretrizes da SBCP/AMB
O consentimento informado é obrigatório antes de procedimentos invasivos e deve incluir riscos, benefícios e alternativas.
O sigilo médico é um dever ético e legal, com exceções previstas em lei, como notificação de doenças compulsórias.
A SBCP recomenda rastreamento do câncer colorretal a partir dos 45 anos para risco padrão.
A telemedicina é permitida no Brasil, com regras de registro e consentimento do paciente.
O prontuário médico deve ser mantido por pelo menos 20 anos, conforme resoluções do CFM.
A diretriz da SBCP para hemorroidas recomenda tratamento escalonado conforme gravidade.
A notificação compulsória de doenças infecciosas é obrigatória, incluindo HIV e sífilis, conforme legislação vigente.
O médico deve encaminhar pacientes com câncer colorretal para centros especializados quando necessário, garantindo continuidade do cuidado.