Constipação refratária e impactação em idoso institucionalizado
Homem de 82 anos, institucionalizado, com AVC prévio e demência leve, em uso de amitriptilina, furosemida e carbonato de cálcio, apresenta constipação há anos, com piora nas últimas 3 semanas: evacuações a cada 4–5 dias, fezes endurecidas em pequena quantidade, distensão abdominal, inapetência e um episódio de eliminação de fezes líquidas com odor fétido, sem febre. Exame: abdome distendido, timpânico, indolor à palpação, sem sinais peritoneais; toque retal revela grande massa fecal endurecida ocupando o reto, sem sangue. Radiografia mostra grande carga fecal no cólon e reto, sem pneumoperitônio ou alças dilatadas de delgado. Função renal e eletrólitos normais.
1. Como interpretar o episódio de fezes líquidas e qual o diagnóstico principal?
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O episódio de fezes líquidas em paciente com constipação crônica e massa fecal ao toque é típico de fecaloma com transbordamento (diarreia paradoxal), não de diarreia infecciosa. A impactação retal causa distensão e hipersecreção, com fezes líquidas contornando o bolo fecal. O diagnóstico é impactação fecal/constipação crônica agudizada, sem sinais de obstrução complicada (sem pneumoperitônio, sem alças de delgado dilatadas, sem peritonismo). É importante não tratar como diarreia com antidiarreicos, o que agravaria a impactação. Também se deve afastar obstrução por neoplasia, especialmente em idoso com anemia ou perda ponderal - aqui não há sangramento nem perda ponderal relatada, mas a investigação deve ser considerada após desimpactação. A polifarmácia (amitriptilina, cálcio, furosemida) contribui para o quadro e deve ser revista.
2. Descreva a sequência de desimpactação e as medidas para evitar recidiva, incluindo ajustes de medicação.
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A desimpactação começa com medidas menos invasivas: enema de limpeza (fosfato ou glicerina) e supositórios, com hidratação; se falhar, remoção manual digital do bolo fecal, com lubrificação e cuidado em idoso com risco vagal. Evitar enemas repetidos de fosfato em pacientes com função renal limítrofe, pelo risco de hiperfosfatemia. Após a limpeza, iniciar laxante osmótico (polietilenoglicol) em dose de manutenção, associado a fibras e hidratação, com meta de evacuação regular. Revisar fármacos constipantes: substituir amitriptilina por alternativa com menor efeito anticolinérgico, se possível; avaliar necessidade de cálcio e furosemida. Estabelecer rotina de evacuação, atividade física adaptada e acompanhamento da equipe de enfermagem da instituição. Monitorar distensão, dor e eliminação de fezes; se houver sinais de obstrução, perfuração ou febre, encaminhar para avaliação cirúrgica. Reavaliar em 1–2 semanas e considerar colonoscopia após estabilização para excluir causa orgânica, conforme risco e expectativa de vida.
3. Que sinais indicariam complicação e mudariam a conduta para cirúrgica?
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Sinais de alarme: dor abdominal intensa e localizada, defesa ou rigidez, febre, taquicardia, hipotensão, parada de eliminação de gases, vômitos persistentes, distensão progressiva com alças de delgado dilatadas ou pneumoperitônio na imagem. Nesses casos, suspeitar de obstrução com sofrimento de alça, perfuração (incluindo perfuração estercoral) ou megacólon, e indicar avaliação cirúrgica urgente, com jejum, hidratação, antibiótico e tomografia se estável. Em idoso frágil, a decisão deve ponderar risco cirúrgico e prognóstico, mas peritonite e perfuração são indicações absolutas. A ausência desses sinais permite manejo conservador. Documentar a evolução e reavaliar frequentemente, pois o quadro pode evoluir rapidamente em paciente institucionalizado.