Rastreamento de câncer colorretal em paciente com história familiar e sangramento
Homem de 52 anos, assintomático até 2 meses atrás, quando notou sangue vivo nas fezes e leve alteração do hábito intestinal. Pai teve câncer colorretal aos 58 anos; tio paterno, aos 45 anos. Nega tabagismo, etilismo moderado, IMC 27. Exame físico geral sem massas; toque retal sem lesões palpáveis, sem sangue. Hemograma: Hb 12,9 g/dL, ferritina 45 ng/mL. Colonoscopia solicitada: um pólipo séssil de 1,2 cm no cólon sigmoide, removido por mucosectomia, e dois pólipos hiperplásicos de 4 mm no reto. Anatomopatológico do pólipo maior: adenoma tubular com displasia de baixo grau, margens livres.
1. Classifique o risco familiar e defina a idade e o intervalo de rastreamento adequados para este paciente, comparando com a população geral.
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O pai com câncer aos 58 anos e o tio aos 45 anos configuram história familiar positiva, mas não critérios claros de síndrome hereditária (não há três parentes, nem geração consecutiva descrita, nem câncer antes dos 50 em parente de primeiro grau). A conduta é estratificar como risco familiar moderado e iniciar colonoscopia 10 anos antes da idade do parente mais jovem afetado ou aos 40 anos, o que ocorrer primeiro - aqui, 45 − 10 = 35 anos, mas ele já tem 52 e sintomas, então a colonoscopia atual é diagnóstica e terapêutica. Para a população geral de risco médio, o rastreamento começa aos 45 anos (ou 50, conforme diretriz adotada) com colonoscopia a cada 10 anos ou teste de sangue oculto anual. Neste paciente, o achado de adenoma tubular de 1,2 cm com displasia de baixo grau e margens livres coloca-o em vigilância pós-polipectomia: colonoscopia em 3 anos, pois adenoma avançado (≥1 cm, viloso, displasia de alto grau) ou múltiplos adenomas exigem intervalo menor que o de risco médio. A história familiar também antecipa e encurta o intervalo, e a decisão final deve integrar ambos os fatores, com seguimento individualizado.
2. Como o sangramento e a alteração do hábito intestinal modificam a interpretação do achado e o seguimento?
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Sangramento e alteração do hábito intestinal em homem de 52 anos são sintomas de alarme e tornam a colonoscopia obrigatória, independentemente do rastreamento. O adenoma tubular encontrado pode explicar o sangramento, mas não se deve assumir que ele seja a única causa: é preciso assegurar colonoscopia completa até o ceco, com preparo adequado, e revisar se houve lesões não visualizadas. A ferritina de 45 ng/mL, embora não muito baixa, e a Hb 12,9 g/dL sugerem ferropenia leve, reforçando a necessidade de investigação completa. Após a polipectomia, o seguimento é colonoscopia em 3 anos pelo adenoma avançado; se houver recorrência ou novos adenomas, encurtar. Se os sintomas persistirem após a polipectomia e a investigação completa, considerar outras causas (doença inflamatória, angiodisplasia, intolerância alimentar). O paciente deve ser orientado sobre sinais de alarme e adesão ao seguimento.
3. Que orientações e encaminhamentos você daria em relação à família e à vigilância?
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Orientar o paciente a comunicar aos familiares de primeiro grau sobre a história de câncer colorretal e adenoma, pois parentes de primeiro grau de pacientes com adenoma avançado ou câncer têm risco aumentado e devem iniciar rastreamento precoce, geralmente aos 40 anos ou 10 anos antes do caso índice, com colonoscopia. Considerar encaminhamento a aconselhamento genético se houver novos casos, câncer antes dos 50 anos, múltiplos tumores ou história sugestiva de síndrome de Lynch (critérios de Amsterdam/Bethesda), pois a suspeita muda a vigilância e pode indicar teste de instabilidade de microssatélites. Documentar o risco familiar no prontuário e reforçar a importância da adesão. O paciente deve ser incluído em programa de vigilância com colonoscopia em 3 anos, e a família orientada a procurar serviços de rastreamento. Reforçar que o rastreamento não termina com a polipectomia e que a história familiar é dinâmica, devendo ser reavaliada.