Fístula complexa em doença de Crohn com sepse perianal
Mulher de 34 anos com doença de Crohn ileocolônica há 6 anos, em uso de azatioprina e em curso de prednisona 40 mg/dia por surto recente, apresenta dor perianal intensa há 5 dias, febre de 38,5°C, drenagem purulenta por dois orifícios na região perianal esquerda e incontinência para gases desde o início do quadro. Exame: dois orifícios cutâneos com secreção purulenta, endurecimento extenso em região perianal esquerda, dor à palpação; toque retal muito doloroso, com orifício interno palpável no canal, sem estenose. Hemograma: leucócitos 16.000, Hb 9,8 g/dL, PCR 85 mg/L, albumina 2,8 g/dL. RM de pelve mostra trajeto transesfinctérico com coleção de 3 cm e extensão supraelevadora.
1. Qual a prioridade imediata e como a imunossupressão influencia a conduta?
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A prioridade é o controle da sepse perianal: drenagem cirúrgica da coleção, com exploração sob anestesia, identificação dos trajetos e colocação de seton de drenagem, sem fistulotomia primária, pois se trata de fístula complexa (transesfinctérica, supraelevadora, com múltiplos orifícios) em paciente com Crohn e esfíncter comprometido. A paciente está sob prednisona em dose alta e azatioprina, o que mascara sinais inflamatórios, retarda cicatrização e aumenta risco de infecção grave; a drenagem não deve ser adiada. Colher cultura e iniciar antibiótico de amplo espectro com cobertura para anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol, ou piperacilina-tazobactam), ajustando à cultura. Discutir com gastroenterologia a redução gradual da prednisona e a manutenção da azatioprina, avaliando risco-benefício; considerar suspensão temporária de imunossupressor em sepse grave, conforme equipe. Avaliar necessidade de suporte nutricional e transfusão se Hb sintomática. A incontinência para gases deve ser documentada e reavaliada após controle da infecção, pois pode ser transitória por dor e inflamação.
2. Como planejar o tratamento da fístula a médio prazo, considerando a doença de Crohn e a preservação da continência?
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Após controle da sepse, o tratamento da fístula complexa em Crohn combina controle da atividade inflamatória e abordagem cirúrgica conservadora. Primeiro, otimizar terapia biológica (anti-TNF, como infliximabe ou adalimumabe) e considerar associação com imunomodulador, conforme diretrizes, além de avaliar resposta clínica e por imagem. O seton de drenagem pode ser mantido por meses para evitar recidiva de coleção e permitir cicatrização do trajeto, sendo removido quando houver controle da doença e fechamento do orifício interno. Evitar fistulotomia em fístula transesfinctérica alta pelo risco de incontinência; opções incluem avanço de retalho endorretal, LIFT ou plugue, conforme anatomia e experiência, sempre com doença controlada. A incontinência para gases deve ser investigada com manometria e ultrassom endoanal após resolução da infecção, e o planejamento deve priorizar preservação esfincteriana. Acompanhamento multidisciplinar com gastroenterologia, nutrição e cirurgia é essencial, com reavaliação por RM para documentar cicatrização.
3. Que fatores de risco para recidiva e complicações devem ser abordados no seguimento?
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Fatores a abordar: atividade inflamatória não controlada, tabagismo (se presente), uso prolongado de corticoides, desnutrição (albumina 2,8 g/dL), anemia e imunossupressão. A desnutrição compromete cicatrização e aumenta risco de recidiva; indicar avaliação nutricional e suporte. O tabagismo deve ser combatido. A corticoterapia deve ser desmamada assim que possível, pois não é terapia de manutenção e aumenta risco infeccioso. Monitorar resposta ao biológico com clínica, PCR e imagem; se falha, considerar troca de classe. Orientar sinais de alarme (febre, dor crescente, drenagem fétida, retenção urinária) e retorno precoce. Programar colonoscopia para avaliar mucosa e rastreamento de neoplasia, considerando maior risco em Crohn de longa duração. Discutir contracepção e planejamento gestacional, pois a doença ativa e a cirurgia perianal influenciam a via de parto. Documentar e compartilhar decisões com a paciente.