Divergência de contagem de compressas em laparotomia noturna com troca de plantão
Laparotomia exploradora de urgência por trauma abdominal fechado em paciente de 34 anos, 70 kg, estável até a indução. A cirurgia começou às 22h40 com equipe reduzida: cirurgião, auxiliar, instrumentadora e dois circulantes. Às 01h15, na revisão da cavidade, o cirurgião pede mais compressas. A instrumentadora informa que o pacote aberto tinha 10 unidades, mas o registro na lousa aponta 12. Três compressas estão na cavidade; duas foram para a mesa de Mayo e depois descartadas em saco branco na sala. A troca de plantão ocorreu às 01h00 e a enfermeira que fez a contagem inicial saiu do bloco. O aparelho de raio-X está no centro de imagem, a quatro minutos de distância. Sinais vitais: PA 96/58 mmHg, FC 118 bpm, sangramento ativo moderado em campo.
1. Qual deve ser a conduta imediata da equipe de enfermagem diante da divergência entre 10 e 12 compressas, considerando que a profissional que fez a contagem inicial já saiu da sala?
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Parar antes de fechar. A regra é: contagem divergente não se resolve por estimativa nem por consenso verbal. O enfermeiro comunica imediatamente o cirurgião e o anestesiologista de que a contagem está inconsistente e a cavidade não deve ser fechada até a resolução ou até que o cirurgião assuma formalmente e por escrito a decisão, com radiografia intraoperatória.
Recontagem do zero, por dois profissionais. Não se ajusta o número da lousa ao suposto conteúdo do pacote - o erro pode estar em qualquer etapa: registro inicial, número real de unidades do pacote (há pacotes de 5, 10 e 12), segunda abertura não registrada, ou descarte de compressa usada junto ao material sujo. Recontar campo operatório, mesas, chão, roupas, sacos de compressa, lixeiras (branco e infectante), aspirador e sob a mesa.
Preservar evidências. Identificar e selar o saco branco, sem esvaziar, até a recontagem assistida; anotar quantas compressas foram efetivamente abertas e por quem.
Segurança do paciente em primeiro lugar. Com FC 118 e sangramento ativo, a prioridade hemodinâmica corre em paralelo: a equipe não pode converter a busca em atraso do tratamento, mas também não pode fechar a cavidade com item retido. A contagem é atribuição do enfermeiro e deve ser registrada com horários, nomes e números.
2. Como reconstruir a rastreabilidade do ocorrido e conduzir a comunicação e o registro nesse cenário de troca de plantão?
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Reconstrução cronológica e documental. Levantar: horário de abertura de cada pacote, número de série/lote impresso na embalagem, quem abriu, quem registrou na lousa, horário das contagens parciais e quem as realizou. Contatar a enfermeira que saiu do bloco para confirmar o número que ela registrou e o que ela efetivamente contou - informação de segunda mão não substitui o registro escrito.
Comunicação estruturada (SBAR). Situação (contagem divergente em laparotomia aberta), background (paciente, horário, número suposto), avaliação (itens não localizados, condição hemodinâmica), recomendação (radiografia intraoperatória antes do fechamento; recontagem assistida). Falar diretamente com o cirurgião responsável, não apenas com o auxiliar.
Notificação e abordagem não punitiva. Abrir notificação de evento adverso/incidente no núcleo de segurança do paciente, com descrição de fatos, sem atribuição de culpa individual. O objetivo é aprender: falha de comunicação na passagem de plantão, dupla contagem não padronizada, registro em lousa sem dupla checagem.
Registro no prontuário. Descrever números, horários, profissionais, itens pesquisados, resultado da radiografia e desfecho. Se o cirurgião decidir fechar sem resolução, a justificativa deve estar registrada e assinada - a enfermagem registra sua discordância técnica e a conduta adotada, sem omitir o fato.
3. Como decidir entre radiografia ainda na sala cirúrgica e transporte ao centro de imagem, e qual o impacto dessa escolha sobre o fechamento da cavidade?
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Padrão para item radiopaco não localizado: radiografia intraoperatória antes do fechamento, com o paciente ainda anestesiado, pois ela interrompe o problema no ponto em que ainda há solução imediata.
Fatores da decisão: disponibilidade de aparelho portátil; estabilidade hemodinâmica (PA 96/58 e FC 118 indicam reserva limitada); sangramento ativo; cavidade aberta e contaminada, que torna o transporte de alto risco; tempo de deslocamento e de retorno; necessidade de acompanhamento anestésico e de enfermagem durante o transporte.
Se houver portátil: solicitar imediatamente, posicionar a placa de forma a incluir todo o campo operatório, e manter a contagem suspensa até a leitura. A radiografia deve ser feita com o campo protegido e a equipe paramentada.
Se não houver portátil: o transporte só se justifica com cavidade provisoriamente fechada (campo estéril, compressa radiomarcada contabilizada), equipe acompanhante, monitorização contínua e comunicação prévia com o centro de imagem.
O que nunca é aceitável: fechar definitivamente e transferir para a enfermaria com contagem não resolvida. Se a radiografia for negativa, ainda assim resta a hipótese de erro de contagem, e a recontagem assistida com o saco selado precisa ser concluída antes do fechamento.